啾啾森林健康信息問卷
因行程涉及部分運(yùn)動(dòng)活動(dòng)需了解參與者的健康狀況。
1. 您是否有午休的習(xí)慣？
是
否
2. 平時(shí)有無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣？
有
很少或無
3. 飲食是否有忌口（過敏）？如有請(qǐng)告知：
4. 近期身體是否有不適？
腰椎
頸椎
其他
5. 日常是否有正在使用的藥物？
是
否
6. 使用什么類型藥物？
調(diào)節(jié)血壓類
調(diào)節(jié)血糖類
調(diào)節(jié)血脂類
調(diào)節(jié)尿酸類
調(diào)節(jié)睡眠類
調(diào)節(jié)情緒類
緩解疼痛類
其他
7. 請(qǐng)告知我們您的身份證證件號(hào)碼，我們將為您購買一份活動(dòng)保險(xiǎn)。
8. 您的性別：
男
女
9. 您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
10. 您的姓名
11. 聯(lián)系電話
12. 緊急情況下聯(lián)系人電話
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷