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子宮內(nèi)膜異位癥多模態(tài)數(shù)據(jù)采集
1. 醫(yī)院
山東大學(xué)第二醫(yī)院
其他
2. 病歷號：_________ 姓名：_________ 年齡：_________歲 身高：_________ 體重：_________
3. 婚姻
已婚
未婚
4. 民族
漢族
回族
滿族
蒙古族
5. 既往妊娠、分娩
是
否
6. 具體妊娠情況
剖宮產(chǎn)
順產(chǎn)
引產(chǎn)
人工流產(chǎn)
藥物流產(chǎn)
異位妊娠
葡萄胎清宮
生化妊娠流產(chǎn)
7. 目前是否不孕
是（ ≥1年未妊娠）
否
8. 既往子宮手術(shù)史
無
子宮內(nèi)膜病損手術(shù)
子宮肌瘤手術(shù)
剖宮產(chǎn)
其他
9. 子宮內(nèi)膜異位癥分型
卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥
腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥
深部子宮內(nèi)膜異位癥
其他
10.
（術(shù)前）卵巢型
子宮內(nèi)膜異位情況
單側(cè)（直徑和≤3cm）
單側(cè)（直徑和≥3cm）
雙側(cè)（每側(cè)直徑和均≤3cm）
雙側(cè)（至少一側(cè)直徑和≥3cm）
11. 術(shù)前 AMH：_________ng/ml FSH：_________mIU/mL
術(shù)后
AMH：_________
ng/ml
FSH：_________
mIU/mL
12. 疼痛嚴(yán)重程度（從 0 至 10 表示越來越嚴(yán)重）
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極有可能
13-17題共用該圖片
13. 腹膜異位病灶評分
腹膜
無，0分
表淺，＜1cm，1分
表淺，1-3cm，2分
表淺，＞3cm，3分
深層，＜1cm，2分
深淺，1-3cm，4分
表淺，＞3cm，6分
14. 卵巢異位病灶評分：
右側(cè)卵巢
左側(cè)卵巢
無，0分
表淺，＜1cm，1分
表淺，1-3cm，2分
表淺，＞3cm，4分
深層，＜1cm，4分
深層，1-3cm，16分
深層，＞3cm，20分
15. 盆腔粘連評分
右側(cè)卵巢
右側(cè)輸卵管
左側(cè)卵巢
左側(cè)輸卵管
無粘連，0分
輕度，＜1/3包裹，1分
輕度，1/3-2/3包裹，2分
輕度，＞2/3包裹，4分
重度，＜1/3包裹，4分
重度，1/3-2/3包裹，8分
重度，＞2/3包裹，16分
16. 直腸子宮陷凹封閉得分
部分封閉，4分
完全封閉，40分
17. ASRM得分
ASRM病灶得分
ASRM總分
18. EFI分期評分
選項(xiàng)
年齡，≤35
年齡，36-39
年齡，≥40
不孕時長≤3年
不孕時長＞3年
原發(fā)性不孕
繼發(fā)性不孕
ASRM（異位病灶評分之和)＜16
ASRM評分（異位病灶評分之和)≥16
ASRM總分＜71
ASRM總分≥71
LF評分0-3 分
LF 評分 4-6 分
LF評分 7-8 分
19. 術(shù)后用藥情況：
≤3個月
4-6 個月
＞6 個月
長效 GnRHa
孕激素類藥物
其他
20. 術(shù)后復(fù)發(fā)情況
≤3個月
4-6 個月
7-12 個月
13-24 個月
＞6 個月
21. 術(shù)后生育要求
是
否
22. 術(shù)后妊娠情況
未妊娠
妊娠
自然妊娠
人工受精/促排卵
試管嬰兒
術(shù)后 6 個月內(nèi)
術(shù)后6-12 個月
術(shù)后＞12個月
23. 術(shù)后未妊娠轉(zhuǎn)試管嬰兒
是
否
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