社區(qū)居民護(hù)理服務(wù)需求問卷調(diào)查

1. 服務(wù)對象
2. 性別
3.

2.年齡：

4.

工作情況：

5.

文化程度：

6.

婚姻狀況：

7.

同住人(可多選)

8.

主要醫(yī)療支出

9.

出行方式（可多選）

10.

是否患有以下疾?。?/p>

11.

是否有家族史

12.

患病時間：

13.

是否服藥

14.

是否有并發(fā)癥

15.

所服藥物名稱：

16.

護(hù)理中心若開展以下護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，請按最優(yōu)先級排序

17.

服務(wù)形式（可多選）

18.

服務(wù)時間

19.

是否參與同伴支持教育

20.

有無上門需求

21.

上門需付費(fèi)，你愿意付相關(guān)費(fèi)用嗎？

22.

您對我們的服務(wù)中心有其他建議嗎？

23.

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

近1個月，晚上上床睡覺通常在_____點(diǎn)鐘

24.

近1個月，通常早上_____點(diǎn)起床

25.

近1個月，每夜通常實(shí)際睡眠_____h（不等于臥床時間）

26. 近1個月，從上床到入睡通常需要______min □≤15min □16~30min □31~60min □≥60min
27. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱
入睡困難（30min內(nèi)不能入睡）
28. 夜間易醒或早醒 
29. 夜間去廁所 
30. 呼吸不暢
31. 咳嗽或鼾聲高
32. 感覺冷 
33. 感覺熱 
34. 做噩夢 
35. 疼痛不適 
36. 其它影響睡眠的事情 
37. 近1個月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量：
38. 近1個月，您用藥物催眠的情況：
39. 近1個月，您常感到困倦嗎？ 
40. 近1個月您做事情的精力不足嗎？
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