孕婦產前調查表
您好，為了更好的了解您孕期的身心健康狀況，同時醫(yī)務工作者能夠為您提供更有針對性的診療，提高醫(yī)療服務質量，請務必認真地回答下列問題，確保能反映您的真實情況。感謝您的合作與支持，我們承諾將對您所填寫的內容嚴格保密，對您的生活和工作不會產生不良影響。
1. 填表日期:_______________您目前是孕_______周;您的預產期是___________
第一部分:信息高度保密
2. 1. 您的姓名:__________________
3. 2. 您的聯(lián)系方式（手機號）:______________________
4. 3. 您的出生日期是:__________________
5. 4. 您孕前體重_______（kg）
6. 5. 您的身高________（cm）
第二部分:一般人口學情況
1. 您的教育程度:
?初中及以下
?高中、中專
?大專及大學
?碩士研究生及以上
2. 您的職業(yè)是:
?管理人員/公務員
?專業(yè)技術人員/教師
?商業(yè)/服務人員
?工人
?農民
?自由職業(yè)
?無職業(yè)/失業(yè)
?其他
3. 您的醫(yī)保情況是:
?省市級醫(yī)保
?商業(yè)保險
?新農合
?費用自理
4. 您本次懷孕方式:
?自然受孕
?人工授精
?第一代試管嬰兒（IVF-ET）
?
第二代試管嬰兒(ICSI)
?第三代試管嬰兒(PGD)
5. 您本次懷孕胎數(shù):
?單胎
?雙胎
?三胎及以上
6.嘔吐程度
無
一天5次以內，能進食少許i
一天10次以內，進食困難，食后立即突出
食入即吐，完全不能進食，吐酸苦水，甚至吐血絲
7.厭食程度
飲食正常
不欲飲食
厭惡聞及油膩食物
極度厭惡飲食
8.脘腹脹悶程度
無
偶爾覺得脹悶，能自己緩解
隱隱覺得脹悶有痛，疼痛持續(xù)時間相對較長，偶爾需要或一般不服藥
脹悶疼痛明顯，發(fā)作時間頻繁，給予藥物才能好轉
9.頭暈目眩程度
無
偶爾
常感
一直感頭暈如坐舟船
10.神疲乏力程度
無
精神不振，疲憊，不耐勞力，可耐受輕體力勞動
精神疲乏，倦怠較甚，勉強支持日常活動
精神極度疲乏，四肢無力，不能堅持日?；顒?/label>
11.失眠程度
無
睡眠稍有減少
偶有失眠
完全不能入睡
12.唇舌干燥程度
無
偶感唇舌干燥
常感唇舌干燥
唇舌干燥難忍
13.大便干結程度
無
大便干結，每日一行
大便便秘，兩日一行
大便便秘，數(shù)日一行
14.小便減少程度
無
尿量稍減少，尿量每天大于等于1000ml
尿量減少，尿量每天小于等于400ml
尿量明顯減少，尿量每天小于等于100ml
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