非健康小機(jī)器人

1. 編號
2. 姓名
3. 研究者
4. 聯(lián)系方式
5. 聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人________________       與志愿者關(guān)系:____________
聯(lián)系電話:___________________
6. 性別
7. 年齡:________歲         出生年月:_______________
8. 學(xué)段
9. 是否為獨生子女
10. 父母婚姻狀況
11. 是否有留守經(jīng)歷(18歲之前父母一方或雙方外出工作超過6個月)
12. 吸煙
13. 飲酒
14. 住校
Zung氏抑郁自評量表
15. 根據(jù)你最近一周的情況,選擇最符合你實際感受的選項。
  • 偶爾或沒有
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 一直是
我覺得悶悶不樂,情緒低沉
我覺得一天之中早晨最好
我一陣陣哭出來或是想哭
我夜間睡眠不好
我吃飯像平時一樣多
我與異性接觸時和以往一樣感到愉快
我發(fā)覺我的體重在下降
我有便秘的苦惱
我的心跳比平時快
我無緣無故感到疲乏
我的頭腦和平時一樣清楚
我覺得經(jīng)常做的事并沒有困難
我覺得不安而平靜不下來
我對將來抱有希望
我比平常容易激動
我覺得做出決定是容易的
我感到自己是個有用的人,有人需要我
我的生活過得很有意思
我認(rèn)為如果我死了別人會生活的更好些
平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
Zung氏焦慮自評量表
16.

根據(jù)你最近一周的情況,選擇最符合你實際感受的選項。

  • 無或很少有
  • 有時有
  • 大部分時間有
  • 絕大多數(shù)時間有
我覺得比平常容易緊張和著急
我無緣無故地感到害怕
我容易心里煩亂或覺得驚恐
我覺得我可能將要發(fā)瘋
我覺得一切都很好
我手腳發(fā)抖打顫
我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
我感覺容易衰弱和疲乏
我覺得心平氣和,并且容易安靜坐著
我覺得心跳得很快
我因為一陣陣頭暈而苦惱
我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的
我吸氣呼氣都感到很容易
我手腳麻木和刺痛
我因為胃痛和消化不良而苦惱
我常常要小便
我的手常常是潮濕的
我臉紅發(fā)熱
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩夢
心理彈性量表
17. 請根據(jù)您的實際情況選擇最恰當(dāng)?shù)囊豁棧?-4分別表示從來不、很少、有時、經(jīng)常、一直如此
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
當(dāng)事情發(fā)生變化時我能夠適應(yīng)
無論人生路途中發(fā)生任何事情,我都能處理它
面臨難題時,我試著去看到事情積極的一面
歷經(jīng)磨煉會讓我更有力量
經(jīng)歷艱難或疾病后,我往往會很快恢復(fù)
我相信即使遇到障礙我也能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標(biāo)
壓力之下我仍然能夠集中精神的思考問題
我不會因失敗而氣餒
在處理生活中的失敗和困難時,我覺得我是個堅強(qiáng)的人
我能夠處理一些不愉快或痛苦的情緒,例如悲傷、害怕和生氣
生命意義感量表
18. 根據(jù)下列句子描述的情況作答,選擇最符合你實際情況的選項。
  • 完全不符合
  • 大部分不符合
  • 有點不符合
  • 難以判斷
  • 有點符合
  • 大部分符合
  • 完全符合
我正在尋覓我人生的一個目的或使命。
我的生活沒有明確的目的。
我正在尋找自己生活的意義。
我明白自己生活的意義。
我正在尋覓讓我感覺自己生活饒有意義的東西。
我總在嘗試找尋自己生活的目的。
我的生活有一個清晰的方向。
我知道什么東西能使自己的生活有意義
我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一個讓自己滿意的生活目的。
我一直在尋找某樣能使我的生活感覺起來是重要的東西。
簡易應(yīng)對方式問卷
19. 以下列出的是當(dāng)你在生活中經(jīng)受到挫折打擊或遇到困難時可能采取的態(tài)度和做法。請仔細(xì)閱讀每一項,并選擇適合自己的選項。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動解脫
與人交談,傾訴內(nèi)心煩惱
盡量看到事物好的一面
改變自己的想法,重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
不把問題看得太嚴(yán)重
堅持自己的立場,為自己想得到的斗爭
找出幾種不同的解決問題的方法
向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
改變原來的一些做法或自己的一些問題
借鑒他人處理類似困難情景的辦法
尋求業(yè)余愛好,積極參加文體活動
盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
試圖休息或休假,暫時把問題(煩惱)拋開
通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱
認(rèn)為時間會改變現(xiàn)狀,唯一要做的便是等待
試圖忘記整個事情
依靠別人解決問題
接受現(xiàn)實,因為沒有其它辦法
幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
自己安慰自己
青少年非自殺性自傷行為評定問卷
最近1年,你是否有過故意傷害自己的行為,這種行為不是為了自殺,但可能導(dǎo)致出血、擦傷或疼痛(不包括疲倦時為了提神而采取的行為)。請根據(jù)您真實情況選擇最恰當(dāng)?shù)倪x項。
20. 你曾經(jīng)是否有過自己傷害自己身體的行為?(如掐、抓、撞、扎、割、咬、燙燒自己等
21. 請根據(jù)你自身的實際情況進(jìn)行選擇。
  • 沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
故意掐傷自己
故意抓傷自己
故意用頭撞較硬的物體(如墻、樹等)
故意用拳頭打墻、桌子、窗戶、地面等硬物
故意用拳頭、巴掌或較硬的物體打傷自己
故意扎或刺傷自己(如針、訂書釘或筆尖等)
故意割傷自己(如刀片、玻璃等)
故意咬傷自己
故意拽掉自己的頭發(fā)
故意燒傷或燙傷自己(如用煙頭、開水、打火機(jī)或火柴等)
用東西故意摩擦皮膚使其淤血或出血
故意在皮膚上刻字或符號(不包括紋身)
22. 如果你實施過以上行為,那么你傷害自己的原因是什么?
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不確定
  • 符合
  • 完全符合
表達(dá)自己的憤怒
為了逃避自己不喜歡,或讓自己不開心的事情(如逃避上學(xué)、做作業(yè)或勞動等)
讓自己覺得不孤獨
緩解壓力或焦慮的心情
自我懲罰或贖罪的方式
能帶來快樂、享受,讓自己感覺很好
控制自己,使自己冷靜下來
吸引別人的注意
報復(fù)別人
只有這樣自己才不會去傷害別人
保護(hù)自己不受別人的攻擊
能幫助自己停止不好的想法或念頭
朋友曾經(jīng)這樣做過
有傷害自己的欲望,且無法停止
獲得他人的理解
應(yīng)對悲傷、失望的情緒
表現(xiàn)自己的絕望和無助
讓其他人做出改變
從麻木和虛幻中逃脫出來
青少年自殺意念量表
23.

根據(jù)你最近兩周的實際情況進(jìn)行選擇,答案沒有對錯之分,對每一個句子無須多考慮。

  • 從未如此
  • 很少如此
  • 有些時候
  • 常常如此
  • 一直如此
學(xué)習(xí)上很順利,感覺很愉快。
感覺生活中大部分情況在自己的掌控中。
覺得未來沒有希望,產(chǎn)生輕生念頭。
感覺和某人的關(guān)系很不愉快,想要自殺。
無法完成生命中重要的事情,想要自殺。
對生活很滿意,覺得未來有希望。
對于自己的問題束手無策,想要自殺。
感覺無法達(dá)到他人的要求,產(chǎn)生輕生念頭。
相信自己能有效處理生活中的問題。
問題如此難以解決,自殺似乎是唯一的選擇。
覺得很寂寞、很憂傷,為了結(jié)束痛苦想要自殺。
生活中感覺很失敗,想要自殺。
感覺生命是值得活下去的。
對于未來,感覺有信心。
自殺行為問卷
請根據(jù)過去經(jīng)歷,回答下列問題。
24. 從小到大,您曾考慮或嘗試過自殺嗎?
25. 過去1年中,您有多少次曾考慮過自殺?
26. 您曾告訴過別人自己打算或可能自殺的想法嗎 ?
27. 您將來實施自殺的可能性有多大?
網(wǎng)絡(luò)成癮量表
28. 請根據(jù)自己的情況如實填寫,在過去的一個月內(nèi):
  • 幾乎沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
你覺得上網(wǎng)的時間比你預(yù)期的要長嗎?
你會因為上網(wǎng)忽略自己要做的事情嗎?
你更愿意上網(wǎng)而不是和親密的朋友呆在一起嗎?
你經(jīng)常在網(wǎng)上結(jié)交新朋友嗎?
生活中朋友、家人會抱怨你上網(wǎng)時間太長嗎?
你因為上網(wǎng)影響學(xué)習(xí)了嗎?
你是否會不顧身邊需要解決的一些問題而上網(wǎng)查Email或看留言?
你因為上網(wǎng)影響到你的日常生活了嗎?
你是否擔(dān)心網(wǎng)上的隱私被人知道?
你會因為心情不好去上網(wǎng)嗎?
你在一次上網(wǎng)后會渴望下一次上網(wǎng)嗎?
如果無法上網(wǎng)你會覺得生活空虛無聊嗎?
你會因為別人打攪你上網(wǎng)發(fā)脾氣嗎?
你會上網(wǎng)到深夜不去睡覺嗎?
你在離開網(wǎng)絡(luò)后會想著網(wǎng)上的事情嗎?
你在上網(wǎng)時會對自己說:“就再玩一會嗎?
你會想方法減少上網(wǎng)時間而最終失敗嗎?
你會對人隱瞞你上網(wǎng)多長時間嗎?
你寧愿上網(wǎng)而不愿意和朋友們出去玩嗎?
你會因為不能上網(wǎng)變得煩躁不安,喜怒無常,而一旦能上網(wǎng)就不會這樣嗎?
青少年生活事件量表
29. 請根據(jù)您的實際情況選擇最符合的項。
  • 未發(fā)生該事件
  • 無影響
  • 輕度影響
  • 中度影響
  • 重度影響
  • 極重影響
被人誤會或錯怪
受人歧視冷遇
考試失敗或成績不理想
與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛
生活習(xí)慣(飲食、休息等)明顯變化
不喜歡上學(xué)
戀愛不順利或失戀
長期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚
學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重
與老師關(guān)系緊張
本人患急重病
親友患急重病
親友死亡
被盜或丟失東西
當(dāng)眾丟面子
家庭經(jīng)濟(jì)困難
家庭內(nèi)部有矛盾
參與的評選(如三好學(xué)生)落空
受批評或處分
轉(zhuǎn)學(xué)或退學(xué)
被罰款
升學(xué)壓力
與人打架
遭父母打罵
家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力
意外驚嚇、事故
其他的挫折事件
兒童期虐待問卷
30. 本問卷是一些關(guān)于你兒童少年期(16歲以前)的成長經(jīng)歷。請選擇最適合您的選項。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
當(dāng)時家里沒人關(guān)心我的饑飽
當(dāng)時有人照顧我、保護(hù)我
當(dāng)時家里有人喊我“笨蛋”、“懶蟲”或“丑八怪”等
當(dāng)時我的父母因為酗酒、吸毒或賭博而不能照顧家庭
當(dāng)時家里有人重視我
當(dāng)時家里沒人管我衣著冷暖
當(dāng)時我感到家里人愛我
當(dāng)時我覺得父母希望從來沒有生過我
當(dāng)時家里有人把我打傷的很重,不得不去醫(yī)院
當(dāng)時我家的狀況需要改善
當(dāng)時家里有人打得我皮膚青紫或留下傷痕
當(dāng)時家里有人用皮帶、繩子、木板或其它硬東西懲罰我
當(dāng)時家里人彼此互相關(guān)心
當(dāng)時家里有人向我說過侮辱性或讓我傷心的話
我當(dāng)時受到了軀體虐待
我覺得我的童年比任何人的都完美
當(dāng)時我被打得很重,引起了老師、鄰居或醫(yī)生等人的注意
當(dāng)時我覺得家里有人恨我
當(dāng)時家里人關(guān)系很親密
當(dāng)時有人以帶有性色彩的方式觸摸我或讓我觸摸他/她
當(dāng)時有人威脅讓我同他/她做性方面的事
我覺得當(dāng)時我的家好得不能再好了
當(dāng)時有人試圖讓我做或看性方面的事
當(dāng)時有人猥褻我,如耍流氓、動手動腳等
當(dāng)時我的心靈受到了折磨或虐待
當(dāng)時有人關(guān)心我的身體健康
我當(dāng)時受到了性虐待
當(dāng)時家是我獲得力量和支持的源泉
同伴依戀量表
31. 這部分是關(guān)于你對你的親密朋友的感情。請閱讀每一個句子,并選擇與你最相符合的。
  • 根本不是這樣
  • 很少是這樣
  • 有時是這樣
  • 經(jīng)常是這樣
  • 總是這樣
我喜歡在我看重的問題上聽取我朋友的觀點
當(dāng)我因某事感到難過的時候,我的朋友能看出來
當(dāng)我們討論事情時,我的朋友能重視我的觀點
與朋友討論我的苦惱,會讓我感到羞恥和愚蠢
我希望我的朋友不是這個樣子
我的朋友理解我
我的朋友鼓勵我探討我的困難
我的朋友接納我這個樣子
我感到需要經(jīng)常與我的朋友保持聯(lián)系
我的朋友不理解我這些天都經(jīng)歷了什么
當(dāng)與我的朋友在一起時,我仍感到自己是孤立的
我的朋友是我傾訴的對象
我覺得我的朋友是好的
我的朋友不容易與人溝通
當(dāng)我對某事情生氣的時候,我的朋友嘗試?yán)斫馕?/div>
我的朋友幫助我更好的理解我自己
我的朋友很關(guān)注我怎么樣了
我對我的朋友感到生氣
當(dāng)我需要擺脫某事情的時候,我能依靠我的朋友
我信任我的朋友
我的朋友尊重我的感情
我的不痛快比我朋友所知道的要多
好像我的朋友能毫無緣由的激怒我
我可以把我的麻煩和苦惱告訴我的朋友
如果我的朋友知道有事情困擾我,他會詢問我詳細(xì)情況的。
親子依戀量表
32. 請思考下列每句話在多大程度上符合您與父母之間關(guān)系的實際情況,選擇相應(yīng)的選項。
  • 非常不符合
  • 比較不符合
  • 不能確定
  • 比較符合
  • 非常符合
我告訴父/母我遇到的問題和困難。
如果父/母知道有事情困擾我,他們會詢問我。
父/母幫助我更好地了解我自己。
父/母接受我現(xiàn)在的樣子。
父/母尊重我的感受。
當(dāng)我為某事生氣時,父/母能理解我。
與父/母討論我的問題讓我感到羞愧或愚蠢。
我沒有從父/母那里得到很多關(guān)注。
我對父/母感到生氣。
我很容易因為父/母感到心煩。
特拉華欺負(fù)受害量表
33. 開學(xué)以來,在這所學(xué)校里,其他學(xué)生所做的以下行為多久發(fā)生在你身上一次?請選擇最準(zhǔn)確描述該行為發(fā)生頻率的選項。
  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 一個月一兩次
  • 一星期一次
  • 一星期多次
  • 每天都有
我被其他人嘲弄,他們說了一些很傷人的話
我被其他人刻意推搡
同學(xué)們把我排除在一些事情之外,這使我感到很難過
有同學(xué)對我說了一些很卑劣的話
我被惡意的用拳頭打過或用腳踢過
有同學(xué)告訴或慫恿其他人不要和我做朋友
我被取了一些我不喜歡的外號
有同學(xué)刻意弄壞或偷取我的東西
有同學(xué)慫恿其他人說我壞話
有同學(xué)對我開了些傷人的玩笑
有同學(xué)威脅說要傷害我
有同學(xué)以不喜歡我為由,要其他同學(xué)不要和我交朋友
青少年社會支持量表
34.

請根據(jù)你自身與各個項目所描述情況相符合的程度,選擇相對應(yīng)的答案。

  • 符合
  • 有點符合
  • 不確定
  • 有點不符合
  • 不符合
大多數(shù)同學(xué)都很關(guān)心我。
面對兩難的選擇時,我會主動向他人尋求幫助。
當(dāng)有煩惱時,我會主動向家人、親友傾訴。
我經(jīng)常能得到同學(xué)、朋友的照顧和支持。
當(dāng)遇到困難時,我經(jīng)常會向家人、親人尋求幫助。
我周圍有許多關(guān)系密切、可以給予我支持和幫助的人。
在我遇到問題時,同學(xué)、朋友都會出現(xiàn)在我身旁。
在困難的時候,我可以依靠家人或親友。
我經(jīng)常從同學(xué)、朋友那里獲得情感上的幫助和支持。
我經(jīng)常能得到家人、親友的照顧和支持。
當(dāng)有需要時,我可以從家人、親友那里得到經(jīng)濟(jì)支持。
當(dāng)遇到麻煩時,我通常會主動尋求別人的幫助。
當(dāng)我生病時,總能得到家人、親友的照顧。
當(dāng)有煩惱時,我會主動向同學(xué)、朋友傾訴。
在我遇到問題時,家人、親友都會出現(xiàn)在我身旁。
我經(jīng)常從家人、親友那里獲得情感上的幫助和支持。
當(dāng)遇到困難時,我經(jīng)常會向同學(xué)、朋友尋求幫助。
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