清華社康中心中醫(yī)治療療效評估表

本調(diào)查問卷用于清華社康患者治療的療效進行追蹤，評估

您的姓名：

您的年齡：
您的性別：
醫(yī)生給您的診斷：
一、癥狀評估（癥狀維度）

1、疼痛程度（VAS評分）

  • 治療前評分（0-10分選一個）
  • 治療后評分（0-10分選一個）
  • 隨訪評分（0-10分選一個）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2、活動受限程度
  • 治療前評分（0-10）
  • 治療后評分（0-10）
  • 隨訪評分（0-10）
0（無）
1-3（輕度）
4-6（中度）
7-10（重度）
3、是否有其他癥狀（如失眠、頭暈等）
二、功能改善評估
1、四肢麻木程度
  • 治療前
  • 治療后
  • 隨訪結(jié)果
每日
每周
偶爾
2、日常生活能力
  • 治療前
  • 治療后
  • 隨訪結(jié)果
完全自理
部分依賴
三、生活質(zhì)量自評
1、睡眠質(zhì)量
  • 治療前
  • 治療后
差
一般
良好
2、狀態(tài)情緒
  • 治療前
  • 治療后
焦慮
平靜
愉悅
3、工作/生活受影響程度
  • 治療前
  • 治療后
嚴重
中度
輕度
四、療效判定（參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》）

臨床治愈：癥狀消失，功能恢復(fù)≥90%，生活質(zhì)量顯著改善。

顯效：癥狀減輕≥50%，功能恢復(fù)≥70%。

有效：癥狀減輕≥30%，功能恢復(fù)≥50%。

無效：未達上述標準或加重。

本次療效判定：

判定依據(jù)：

五、醫(yī)生建議

是否需要調(diào)整方案：

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