2025年第三季度綜合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查（巡訪關(guān)愛）
1. 服務(wù)對象姓名：
2. 性別：
男
女
3. 村居：
4. 群體類別
政府分散、集中供養(yǎng)的特困老年人
低保低收入家庭中失能、高齡老年人
獲得《獨生子女父母光榮證》，獨生子女發(fā)生意外傷殘、死亡的失能老年人
獨居老人
空巢老人
重殘老人
其他：
5. 調(diào)查員（負責社工）
6. 調(diào)查時間
7. 調(diào)查方式
現(xiàn)場訪談
電訪訪談
其他：
8. 服務(wù)服務(wù)人員是否按時提供服務(wù)？
按時（20分）
有時候遲到（10分）
不按時（0分）
9. 服務(wù)人員提供的服務(wù)是否符合您的需求？
符合（20分）
一般（10分）
不符合（0分）
10. 您對該項服務(wù)是否滿意？
滿意（20分）
基本滿意（10分）
不滿意（0分）
11. 您對該項服務(wù)的工作人員是否滿意？
滿意（20分）
基本滿意（10分）
不滿意（0分）
12. 您對上述服務(wù)總體評價是否滿意？
滿意（20分）
基本滿意（10分）
不滿意（0分）
13. 以上題目合計總分：
14. 有無投訴意見或問題反饋：
無
有：
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