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留守兒童心理健康問(wèn)題問(wèn)卷調(diào)查
親愛(ài)的同學(xué):
你好！
這是一份針對(duì)農(nóng)村留守兒童家庭背景及其心理健康的研究問(wèn)卷。我們非?？粗啬囊庖?jiàn)，并邀請(qǐng)您依據(jù)自身經(jīng)歷和感覺(jué)真誠(chéng)填寫此問(wèn)卷。請(qǐng)您放心，您的回答將僅作為調(diào)研之用，且完全匿名，我們承諾保護(hù)您的個(gè)人隱私和數(shù)據(jù)安全。感謝您的時(shí)間和合作！祝你健康成長(zhǎng)，學(xué)業(yè)有成！
一、家庭情況
1.你是否是留守兒童?
A.是
B.否
2. 你的家人有誰(shuí)外出打工?
A.父親外出打工
B.母親外出打工
C.父母都出去打工
D.沒(méi)有外出打工
3. 你的家庭結(jié)構(gòu)是怎樣的?
A.單親家庭
B.雙親家庭
C.其他
4. 你的家庭經(jīng)濟(jì)狀況如何?
A.好
B.一般
C.差
5.留守期間你由誰(shuí)照顧?
A.爺爺奶奶
B.外公外婆
C.其他親戚
D.單親
E.自我監(jiān)護(hù)
F.住校
6.留守期間你和監(jiān)護(hù)人在一起生活會(huì)產(chǎn)生矛盾嗎?
A.會(huì)
B.不會(huì)
C.偶爾
D.不確定
二、父母角色缺失情況
1.你是否感到父母角色的缺失?
A.是
B.否
2.你認(rèn)為目前監(jiān)護(hù)人是否能夠滿足你的各種需求（包括生活、心理）?
A.是
B.否
3. 你覺(jué)得父母長(zhǎng)期不在家對(duì)你目前的生活關(guān)心嗎?
A.很關(guān)心
B.比較關(guān)心
C.不關(guān)心
4.留守期間你如何和父母聯(lián)系?
A.電話
B.微信
C.不聯(lián)系
5.你父母外出打工多久和你聯(lián)系一次?
A.一周內(nèi)
B.一個(gè)月
C.2—6 個(gè)月
D.7—12 個(gè)月
E.從未聯(lián)系過(guò)
6.你父母外出打工多久回來(lái)一次?
A.一個(gè)月
B.半年
C.一年
D.一年以上
7. 你認(rèn)為父母不在身邊對(duì)留守兒童影響最大的是?
A.孤獨(dú)
B.生活沒(méi)人照顧
C.學(xué)習(xí)沒(méi)人監(jiān)督
D.有心事無(wú)處訴說(shuō)
E.受同齡人欺辱
三、學(xué)習(xí)情況
1.你是否覺(jué)得留守經(jīng)歷對(duì)你在學(xué)習(xí)上造成了困難?
A.是
B.否
2. 你是否有在課堂上注意力不集中的情況?
A.是
B.否
3.你是否因?yàn)榧彝?wèn)題而影響了學(xué)業(yè)?
A.是
B.否
4.你對(duì)你目前在校的成績(jī)滿意嗎?
A.滿意
B.不滿意
C.無(wú)所謂，沒(méi)感覺(jué)
5.你能及時(shí)完成老師布置的作業(yè)嗎?
A.能完成
B.偶爾完成
C.大部分能完成
D.不能完成
四、自我認(rèn)知
1. 你是否認(rèn)為留守經(jīng)歷讓你在某些方面有所不同?
A.是
B.否
2. 你是否會(huì)因?yàn)榱羰亟?jīng)歷而感到自卑?
A.是
B.否
3. 你是否覺(jué)得自己在某些方面比其他人強(qiáng)?
A.是
B.否
4. 你未來(lái)的學(xué)歷目標(biāo)是?
A.初中以下
B.高中或中專
C.大學(xué)及以上
5.你未來(lái)的職業(yè)目標(biāo)是?
A.專業(yè)技術(shù)人員（教師、警察、公務(wù)員）
B.干部
C.工人
D.商業(yè)服務(wù)業(yè)人員
E.農(nóng)民
F.其他人員
6.如果考試沒(méi)考好，大多情況下你認(rèn)為是什么原因造成的?
A.自己平時(shí)不夠努力
B.沒(méi)有老師和家長(zhǎng)指導(dǎo)
C.客觀原因
D.自己能力不行
7.你認(rèn)為刻苦學(xué)習(xí)是為了什么?
A.幫助父母，得到更好的生活
B.改變命運(yùn)
C.獲取知識(shí)
D.其他
8.如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng)，你會(huì)怎么做?
A.承認(rèn)錯(cuò)誤，下次不再犯
B.有點(diǎn)氣憤，但只在心里想
C.無(wú)所謂，聽(tīng)完就算
D.當(dāng)面頂撞，對(duì)著干
五、情緒與壓力
1. 你是否經(jīng)常感到焦慮或不安?
A.是
B.否
2. 在留守期間，你是否感到過(guò)壓力過(guò)大?
A.是
B.否
3.你對(duì)父母外出打工的態(tài)度?
A.支持
B.不支持
C.無(wú)所謂
4.你會(huì)用哪種方式來(lái)緩解自己的負(fù)面情緒?
A.跟父母訴說(shuō)
B.跟老師訴說(shuō)
C.跟同學(xué)朋友訴說(shuō)
D.誰(shuí)也不說(shuō)，反正誰(shuí)也不理解我
E.和關(guān)心自己的知心人訴說(shuō)
5.遇到哪些事情會(huì)讓你感到開(kāi)心?
A.父母在家陪伴
B.自己一人玩耍
C.老師很少關(guān)注
D.同學(xué)疏遠(yuǎn)
6.你或你身邊的留守兒童現(xiàn)在是否存在以下的問(wèn)題?
A.交流障礙
B.感到焦慮
C.嫉妒心強(qiáng)
D.性格樂(lè)觀
E.自我評(píng)價(jià)過(guò)低
F.心理自卑
G.悲觀失望
7.你或你身邊的留守兒童性格怎么樣?
A.呆板
B.不合群
C.膽小
D.任性
E.嬌氣
F.獨(dú)立
G.樂(lè)觀
H.沒(méi)禮貌
I.有主見(jiàn)
J.不開(kāi)朗
六、社會(huì)適應(yīng)與人際關(guān)系
1.你的社會(huì)交往狀況是怎樣的?
A.同學(xué)關(guān)系滿意
B.師生關(guān)系滿意
C.無(wú)適應(yīng)困難
D.有孤獨(dú)感
E.經(jīng)常參加集體活動(dòng)
2.你是否喜歡待在角落，害怕陌生人?
A.喜歡待在角落，害怕陌生人
B.喜歡待在角落，不害怕陌生人
C.不喜歡待在角落，害怕陌生人
D.不喜歡待在角落，不害怕陌生人
3.你與家人、老師、同學(xué)的關(guān)系如何?
A.很好
B.一般
C.很少溝通
D.幾乎不溝通
4.如果在學(xué)習(xí)、生活中遇到困難，你會(huì)向誰(shuí)尋求幫助呢?
A.尋求老師
B.尋求同學(xué)
C.尋求親戚
D.自己解決
5.在學(xué)校，和你玩得好的同學(xué)有多少?
A.很多（五個(gè)以上）
B.一般（三個(gè)）
C.很少（一個(gè)）
D.沒(méi)有
6.你是否覺(jué)得在人際交往中有所困擾?
A.是
B.否
7.如果你和同學(xué)產(chǎn)生矛盾，你會(huì)怎么做?
A.冷戰(zhàn)
B.再也不搭理他
C.主動(dòng)和好
D.等他求和
七、學(xué)校與社會(huì)方面
1.你覺(jué)得學(xué)校對(duì)你的關(guān)心程度如何?
A.很關(guān)心
B.很少關(guān)心
C.不關(guān)心
2.學(xué)校是否有專門的心理輔導(dǎo)老師?
A.是
B.否
3.學(xué)校是否開(kāi)展心理健康教育課程?
A.是
B.否
4.學(xué)校是否經(jīng)常開(kāi)展課外活動(dòng)?
A.是
B.否
5.你的老師做家訪的情況?
A隨時(shí)有
B至少一學(xué)期 1次
C一年或幾年 1次
D沒(méi)有
6.村干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng)?
A隨時(shí)有
B至少一學(xué)期 1次
C一年或幾年 1 次
D沒(méi)有
7.你認(rèn)為社會(huì)對(duì)農(nóng)村留守兒童提供了幫助嗎?
A.沒(méi)有任何幫助
B.很少幫助
C.很大幫助
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