老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查表
序號
1.1姓名
1.2性別
1.3年齡
1.4聯(lián)系方式
1.5居住社區(qū)
西里一區(qū)
西里二區(qū)
西里三區(qū)
冠英園
2.您現(xiàn)在的居住情況?
獨居
與家人居住
有保姆照顧
3.您感覺自己現(xiàn)在身體健康狀況怎么樣?
身體健康,可以自我照顧和照顧他人
基礎(chǔ)病較多,一定程度需要別人照顧
行動不便,很大程度需要別人照顧
臥床老人,完全需要別人照顧
4.您現(xiàn)在更傾向于哪一種養(yǎng)老方式?
機構(gòu)養(yǎng)老(養(yǎng)老院、敬老院、老年公寓等)
居家養(yǎng)老(居住在家里,由養(yǎng)老驛站上門提供養(yǎng)老服務(wù))
家庭養(yǎng)老(主要由家庭成員提供日常照料)
5.您了解附近有哪些養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)嗎?【多選】(如果選“不知道”之外選項則繼續(xù)填5.1-5.2)
社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站
養(yǎng)老院/老年公寓/其他養(yǎng)老機構(gòu)等
養(yǎng)老照料中心
老年食堂或老年飯桌
老年活動中心
以上都不知道
5.1您了解附近的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)能提供什么服務(wù)嗎?
了解
大概聽說過
完全不了解
5.2您接受過養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)嗎?
接受過
沒有
6.您平日支出的主要用途是?【多選】
日用消費【衣食住行】
看病就醫(yī)
休閑旅游
其他
7.您目前用餐的主要方式?(如果選“在老年餐桌就餐”則繼續(xù)填7.1-7.3)
自己在家做
子女幫忙做
保姆幫忙做
在老年餐桌就餐
7.1 您更傾向于哪種就餐方式?
送餐到家
堂食
服務(wù)點自取
7.2您的訂餐頻次可能是?
幾乎每天都訂
每周只需1-2天
偶爾訂
7.3您訂餐最看重哪方面?
餐品價格
餐品質(zhì)量
服務(wù)態(tài)度
能夠提供個性化助餐服務(wù)
8.如果開展惠民團購服務(wù),您希望有哪些產(chǎn)品或者服務(wù)?【多選,最多選3項】
肉蛋奶
米面糧油
蔬菜水果
養(yǎng)老護理產(chǎn)品
家政服務(wù)
維修服務(wù)
適老化器具
其他【須填寫具體需求】
9.您到醫(yī)院看病是否方便?
比較方便
不太方便
9.1如看病不方便,原因是什么?
上下樓不便
沒有人陪
就診不方便(如掛號、交費、拿藥等)
交通不便
10.您需要哪些助醫(yī)服務(wù)?【多選】
代開藥/代取藥
陪同就醫(yī)
代掛號
提供爬樓機等輔助器具配備,協(xié)助上下樓
協(xié)助互聯(lián)網(wǎng)問診
11.您對于旅游感興趣嗎?【多選】
北京京郊1日游
北京周邊2-3日游
外省市半月或以上
不感興趣
12.在政府補貼一部分,您花費一部分的情況下,您是否愿意異地養(yǎng)老?(前往京津冀蒙養(yǎng)老機構(gòu)居住滿3個月即可享受政府補貼)
愿意
可以了解看看
不愿意
13.在政府補貼一部分,您花費一部分的情況下,您家里需要什么適老化改造?
需要
不需要
13.1您家里需要哪些適老化改造服務(wù)
扶手
廚房、衛(wèi)生間改造
地面高差處理
地面防滑處理
輔具租賃
其他
14.在政府免費提供一鍵呼設(shè)備,您只需花費每月話費的情況下,是否需要安裝?
需要
不需要
15.您是否愿意從事志愿服務(wù),服務(wù)其他特殊困難老人?
愿意提供有償服務(wù)
愿意通過服務(wù)攢積分兌換小禮品
愿意參加時間銀行,以時間換以后的服務(wù)
暫不愿意
16.服務(wù)需求
助餐服務(wù)
康復理療服務(wù)
助醫(yī)服務(wù)(陪同就醫(yī))
助浴服務(wù)
助潔服務(wù)(家政保潔服務(wù))
代辦、代購服務(wù)
便民維修服務(wù)
助行服務(wù)(上下樓服務(wù)、陪同外出)
其他【須填寫具體需求】
填表日期:
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