老年人心理健康調(diào)查問卷
本問卷旨在了解老人心理健康需求,助力社工解決老年人心理健康問題。選項(xiàng)無對錯(cuò)之分,請根據(jù)真實(shí)感受選擇。所有回答匿名處理,信息嚴(yán)格保密,請您放心填寫!
1. 1. 您的年齡:______歲
2. 性別:
男
女
3. 婚姻狀況:
已婚
喪偶
離異
未婚
4. 居住方式:
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
5. 文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
6. 經(jīng)濟(jì)來源(可多選):
退休金
子女贍養(yǎng)
政府補(bǔ)貼
其他
7.您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
8.您是否容易因小事煩躁或發(fā)脾氣?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
9.您是否對未來感到擔(dān)憂或無助?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
10.您是否經(jīng)常忘記近期發(fā)生的事情(如約會(huì)、服藥時(shí)間)?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
11.您是否難以集中注意力(如閱讀、聊天時(shí))?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
12.您是否存在入睡困難、易醒或早醒的情況?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
13.睡眠不足是否影響您白天的精神狀態(tài)?
嚴(yán)重影響
較影響
一般
較少影響
無影響.
14.您與子女/親屬的聯(lián)系頻率:
每天
每周
每月
很少聯(lián)系
15.您是否參與社區(qū)活動(dòng)(如廣場舞、老年大學(xué))?
經(jīng)常參與
偶爾參與
從未參與
16.當(dāng)您遇到困難時(shí),最常尋求幫助的對象是:
配偶
子女
朋友/鄰居
社區(qū)工作人員
獨(dú)自解決
17. 您對當(dāng)前生活狀態(tài)的滿意度:
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
18. 您認(rèn)為自己的健康狀況如何?
非常好
較好
一般
較差
非常差
19 您目前面臨的最大困擾是什么?(可多選)
身體健康
經(jīng)濟(jì)壓力
家庭關(guān)系
孤獨(dú)感
其他
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷