縣醫(yī)院“春節(jié)疼痛關(guān)愛月”報(bào)名表
關(guān)愛留守老人疼痛問(wèn)題,春節(jié)團(tuán)圓更安心
1. 患者姓名:
2. 患者性別:
男
女
3. 患者年齡:
4. 患者疼痛部位
5. 病史
1年以下
1-2年
2年以上
6. 請(qǐng)上傳病歷:
選擇文件
7. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
8. 您與患者關(guān)系
子女
夫妻
其他
自己
9. 您的醫(yī)保情況:
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
無(wú)
10. 就診日期
11. 報(bào)名表來(lái)源
鄉(xiāng)醫(yī)推薦
親友轉(zhuǎn)發(fā)
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其他
填寫完畢。請(qǐng)您準(zhǔn)時(shí)就診。
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