哺乳期婦女信息采集表（產(chǎn)后3月）

各位媽媽：
        您好！哺乳期營養(yǎng)健康水平對母乳喂養(yǎng)的寶寶健康發(fā)育十分重要。本次問卷可免費進行哺乳期營養(yǎng)健康評估。問卷作答約需15分鐘，將全程匿名，請您真實填寫，否則影響評估結(jié)果，感謝您的配合！

一、產(chǎn)婦基本信息
您的姓名：
2. 當(dāng)前產(chǎn)后_________ 天 
請輸入您的手機號碼：
當(dāng)前體重（斤）

目前服用的藥物（如果有請?zhí)顚懰幬锩Q和用量）

營養(yǎng)補充劑
戶外光照時間（小時/天）
二、嬰兒基本信息采集表
寶寶姓名：
性別
當(dāng)前體重（斤）
當(dāng)前身長（cm）
當(dāng)前頭圍（cm）
當(dāng)前胸圍（cm）
分娩方式
接觸二手煙
戶外光照時間（小時/天）
營養(yǎng)補充劑
既往史（請在空格處寫出總共的次數(shù)）
喂養(yǎng)方式
您若采用母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)，請您記錄您寶寶日常母乳進食時間及次數(shù)，間隔15分鐘以上算作兩次進食。例如 （寶寶在一小時內(nèi)無進食則選0；在一小時內(nèi)進食2次，則選2）
  • 0次
  • 1次
  • 2次
下午12點-13點
下午13點-14點
下午14點-15點
下午15點-16點
下午16點-17點
下午17點-18點
下午18點-19點
下午19點-20點
下午20點-21點
晚上及凌晨21點-22點
晚上及凌晨22點-23點
晚上及凌晨23點-24點
晚上及凌晨24點-1點
晚上及凌晨1點-2點
晚上及凌晨2點-3點
晚上及凌晨3點-4點
晚上及凌晨4點-5點
晚上及凌晨5點-6點
上午6點-7點
上午7點-8點
上午8點-9點
上午9點-10點
上午10點-11點
上午11點-12點
您若采用混合喂養(yǎng)或奶粉喂養(yǎng)，請您記錄您寶寶日常進食次數(shù)。
24小時奶粉喂養(yǎng)總次數(shù)
0
10
三、寶寶神經(jīng)發(fā)育測試
對每個問題，請您在“是”即經(jīng)常能，“有時是”即剛剛會還不熟練或有時會有時不會， “否”即還不會，三個選項中勾選一個。 
對您不明確寶寶的實際能力的問題，請您像和寶寶做游戲似的測試寶寶； 
請在寶寶睡眠充足、吃飽并愉快時進行測試；
1.溝通部分
  • 是
  • 有時是
  • 否
寶寶會輕聲咯咯笑嗎?
當(dāng)您離開寶寶的視線，然后又出現(xiàn)在他/她的面前時，他/她會笑起來或顯得高興嗎?
當(dāng)寶寶啼哭時聽見除您之外其他人的聲音時，他/她會停止啼哭嗎?
寶寶會發(fā)出尖細(xì)的叫聲嗎?
寶寶能大聲笑嗎?
看著玩具或人時，寶寶能發(fā)出聲音“說話”嗎?
2.粗大動作
  • 是
  • 有時是
  • 否
當(dāng)寶寶面朝上躺著時，他/她能將頭左右轉(zhuǎn)動嗎?
當(dāng)寶寶趴著、抬著頭時，他/她能把頭向下放回到床上或地板上，而不是無力地跌落或垂落到床上或地板上嗎?
當(dāng)寶寶面朝下趴著時，他/她能抬頭使下巴離開地板或床面約7.5厘米并持續(xù)至少15秒嗎?
當(dāng)寶寶面朝下趴著時，他/她能豎直頭 （可能是用手臂支撐著身體）朝周圍看嗎?
當(dāng)您抱著寶寶坐著時，他/她能穩(wěn)穩(wěn)的抬著頭嗎?
當(dāng)寶寶面朝上躺著時，他/她能將雙手移到胸前并觸到另一只手的手指嗎?
3.精細(xì)動作
  • 是
  • 有時是
  • 否
寶寶的雙手是全部展開或部分展開(但他/她剛出生時常常是雙手握拳)的嗎?
當(dāng)把玩具放在寶寶手里時，他/她能搖玩具 （可能是短暫地?fù)u一搖玩具）嗎?
寶寶會抓撓自己身上的衣服嗎?
當(dāng)把玩具放在寶寶手里時，他/她會抓住玩具玩 （可能是看、搖或啃玩具）1分鐘左右嗎?
當(dāng)寶寶被抱著坐著或面朝下趴著時，他/她能用手指抓撓他/她面前的桌面或床面嗎?
當(dāng)寶寶被抱著坐著時，他/她會伸出手去抓放在他/她附近桌子上的玩具（可能碰不到玩具）嗎?
4.解決問題
  • 是
  • 有時是
  • 否
當(dāng)您將玩具在寶寶面前約25厘米遠(yuǎn)處緩慢地左右移動時，他/她的眼睛（有時候包括頭）能跟著玩具移動嗎?
當(dāng)您將玩具在寶寶面前約25厘米遠(yuǎn)處緩慢地從他/她的頭部到胸部移動時，他/她的眼睛能跟隨玩具移動嗎?
當(dāng)寶寶被抱著坐著時，他/她會注視您放在他/她面前桌子上或地板上的約杯子或撥浪鼓大小的玩具嗎?
當(dāng)您將玩具放在寶寶手里時，他/她會注視玩具嗎?
當(dāng)您將玩具放在寶寶手里時，他/她會將玩具放進他/她的嘴里嗎?
當(dāng)寶寶面朝上躺著時，您將玩具在他/她的上方晃動，他/她能朝玩具揮舞手臂嗎?
5.個人-社會
  • 是
  • 有時是
  • 否
寶寶會看自己的手嗎?
當(dāng)您將寶寶的雙手放在一起時，他/她會玩自己的手指嗎?
當(dāng)寶寶看見乳房或奶瓶時，他/她知道就要給他/她喂奶了嗎?
用奶瓶給寶寶喂奶時，他/她會立刻用雙手扶著奶瓶嗎?若是母乳喂養(yǎng)，他/她會用游離的手摸著乳房嗎?
當(dāng)寶寶看見您在他/她附近時，他/她會在您對他/她微笑或說話之前先對您微笑嗎?
當(dāng)照鏡子時，寶寶會對鏡子里的自己微笑或“說話”嗎?
四、寶寶睡眠情況（請選擇最符合實際情況的選項或者在橫線處進行填寫）
寶寶通常在什么地方睡覺？
寶寶常見睡姿
寶寶平時以什么方式入睡？
寶寶在何種環(huán)境下入睡？
寶寶睡眠中是否有異常睡眠？
請具體選擇上一題異常睡眠的情況
寶寶夜間睡后（晚 10 點至第二天早上 6 點）母乳（喂食）次數(shù)（次）
寶寶平均每夜醒來的次數(shù)（次）
35. 寶寶白天（早上7點至晚上7點之間）總共睡多長時間？ ：_________ 小時
36. 寶寶夜間（晚上7點至早上7點之間）總共睡多長時間？ ：_________ 小時
37. 晚上您通常需要花多長時間哄您的寶寶入睡？ ：_________ 小時 
38. 寶寶晚上通常幾點鐘入睡？ _____:____時間（請按24小時制）
寶寶平均夜間（晚上10點第二天早上 6 點）有多長時間是醒著的？（如果夜間醒來 2 次，每次醒著的時間為 15 分鐘，則夜間醒著的時間共是 30 分鐘）
寶寶平常睡覺時的穿著
五、產(chǎn)婦哺乳期睡眠情況（請選擇符合實際情況的選項或者在橫線處填寫）

1.近1個月，晚上上床睡覺通常在幾點鐘（請以24小時制填寫）

2.近1個月，從上床到入睡通常需要
  • ≤15分鐘
  • 16-30分鐘
  • 31-60分鐘
  • ＞60分鐘
時間

3.近1個月，通常早上在幾點鐘起床（請以24小時制填寫）

4.近1個月，每夜通常實際睡眠幾小時（不等于臥床時間）

1
12

5.近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱

  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
做噩夢
疼痛不適
其他影響睡眠質(zhì)量，如有請說明
請選擇上一題所指情況的發(fā)生頻次
請選擇

6.近 1個月，總的來說您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量

  • 很好
  • 較好
  • 較差
  • 很差
質(zhì)量

7. 近 1 個月，您用藥物催眠的情況：

8. 近 1 個月，您常感到困倦嗎？

7.近 1 個月您做事情的精力不足嗎？

  • 無
  • 偶爾有
  • 有時有
  • 經(jīng)常有

六、產(chǎn)婦您的體力活動情況（請選擇符合實際情況的選項）
第一部分  日常工作
1.您目前是否外出工作？
2.在過去7天內(nèi)，您在工作中有幾天參加了重體力活動 （如搬運重物、挖掘、爬樓梯等）且持續(xù)時間超過十分鐘？（注意不包括工作以外的活動）。
54. 3. 在工作中每天花多長時間進行重體力活動？：_________ 小時/天 
4.在過去7天內(nèi)，您在工作中有幾天參加了中體力活動（如提拎小型物品等）且持續(xù)時間超過十分鐘？（注意不包括工作以外的活動）。
56. 5. 在工作中每天花多長時間進行中體力活動？：_________ 小時/天  
6.在過去7天內(nèi)，您有幾天工作中步行時間持續(xù)超過10分鐘？（注意不包括上下班路上的步行時間)
58. 7. 在工作中每天花多長時間步行？：_________ 小時/天  
第二部分  日常交通
8.在過去7天內(nèi)，您有幾天乘車外出？
60. 9.每天乘車花多長時間：_________ 小時/天 
10.在過去7天內(nèi)，您有幾天騎自行車外出，且持續(xù)時間超過10分鐘？
62. 11.每天騎自行車花多長時間？：_________ 小時/天   
12.在過去7天內(nèi)，您有幾天步行外出，且持續(xù)時間超過10分鐘？
64. 13. 每天步行花多長時間？：_________ 小時/天   
第三部分  日常生活
本部分涉及您工作之余所進行的家務(wù)勞動及日常生活，如清潔衛(wèi)生、整理房間、做飯洗衣、 照顧嬰幼兒等。
14.在過去7天內(nèi)，您有幾天參與了重體力家務(wù)勞動(如搬運重物、掃雪、拖地板等)，且持續(xù)時間超過10分鐘？
66. 15. 每天花多長時間進行重體力家務(wù)勞動？：_________ 小時/天  
16.在過去7天內(nèi)，您有幾天參與了中體力家務(wù)勞動（如提拎小型物品、掃地、擦窗戶、整理房間， 做飯、洗衣服等)，且持續(xù)時間超過10分鐘？
68. 17. 每天花多長時間進行中體力家務(wù)勞動？：_________ 小時/天  
第四部分  運動鍛煉 休閑娛樂
18.在過去7天內(nèi)，您有幾天外出散步，且持續(xù)時間超過10分鐘？（不包括您描述的步行時間）
70. 19. 每天花在散步中的時間是多少？：_________ 小時/天 
20.在過去7天內(nèi)，您有幾天參加了重體力活動的體育鍛煉（如有氧健身、跑步、快速騎車、游泳， 及足球籃球類活動等），且持續(xù)時間超過10分鐘？ （不包括您已描述過的步行時間）
72. 21. 每天花多長時間是進行重體力活動體育鍛煉？：_________ 小時/天  
22.在過去7天內(nèi)，您有幾天參加了中體力活動的體育鍛煉 （如快速行走、跳交誼舞、打保齡球、乒乓球球、羽毛球等)，且持續(xù)時間超過10分鐘？
74. 23. 每天花多長時間進行中度體力活動體育鍛煉？：_________ 小時/天
第五部分  靜坐時間
本部分問題是關(guān)于過去七天您花在坐姿狀態(tài)中的時間，包括工作中及生活中，如伏案工作、 坐姿閑聊、讀書看報或看電視、上網(wǎng)、打電腦游戲等。
75. 24. 在過去7天內(nèi)，您工作日/周末每天花在坐姿狀態(tài)中的時間是多少？：_________ 小時/天 
76. 25. 在過去7天內(nèi)，您工作日/周末每天花在睡眠中的時間是多少？：_________ 小時/天 
七、產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能表評價（請按實際情況進行選擇）
  • 沒有一點信心
  • 不是很有信心
  • 有時有信心
  • 有信心
  • 非常有信心
我總能確保寶寶吃到了足夠的母乳
我總是能成功應(yīng)對母乳喂養(yǎng)帶來的各種挑戰(zhàn)
我總是能夠完全純母乳喂養(yǎng)，不添加配方奶
我總是能確保我的寶寶在整個吃奶過程中能正常含住乳頭吸吮
我總是能以我滿意的方式處理母乳喂養(yǎng)的各種情況
我總是能在孩子哭鬧時也能完成母乳喂養(yǎng)
我總是能自始至終都愿意母乳喂養(yǎng)
喂奶時即便有家人在場，我也能很自如地母乳喂養(yǎng)
我總是能很滿意自己的母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷
雖然母乳哺喂比較耗時，我也能夠應(yīng)付
我總是能讓孩子先吸空一邊乳房，再去吸另外一邊
每次喂奶我都能一氣呵成而不會間斷
我總是能夠配合孩子對母乳的需求來喂奶
我總是能夠判斷孩子是否吃飽了
八、寶寶飲食行為情況（請按實際情況進行選擇）
  • 是
  • 否
不管什么時候給喂奶，我的寶寶都吃
即使我覺得寶寶已經(jīng)吃飽了，但如果再喂，她/他還是很愿意再吃
喂完奶還沒有半個小時，再喂的話，我的寶寶還能吃不少
我的寶寶總是要奶吃
我的寶寶喜愛奶
喂奶的時候，我的寶寶很高興
喂奶的時候，我的寶寶很乖
喂奶的時候，我的寶寶就變得有點不高興了
在喂奶過程中，我的寶寶吸奶會越來越慢
每次吃奶，我寶寶需要花半小時以上的時間
我的寶寶吃奶時吃的很快
我每次給的奶量，好像都不夠?qū)殞毘?/div>
每次吃奶，我的寶寶一口氣把奶吃完
如果允許，我的寶寶就能吃更多的奶
九、膳食問卷（請選擇最符合您平時飲食習(xí)慣的一項）

1.您在最近1個月內(nèi)以下食品的攝入頻率是多少？

  • 1天≥2次
  • 1天1次
  • 1周4-6次
  • 1周2-3次
  • 1周1次
  • 1周＜1次
  • 幾乎不吃
饅頭/花卷/烙餅等
包子，餃子
炸醬面/打鹵面/拉面等
 方便面
餛飩/云吞
面包
米飯
粥類
雜糧（玉米等）
普通牛奶
低脂肪牛奶
酸奶
禽肉（雞鴨）
畜肉（豬牛羊）
動物肝臟
豬皮（帶皮的豬肉等）
動物血（豬鴨羊血）
除肝以外的動物內(nèi)臟類（腸、腎等）
香腸/臘腸/火腿等
雞蛋
皮蛋（松花蛋）
貝殼/魷魚/蝦/蟹/螺獅等
咸水魚（帶魚/三文魚等）
淡水魚（鯉魚/清江魚等）
蝦皮/小魚帶皮骨吃
生吃蔬菜生菜/白菜等不含西紅柿
綠葉蔬菜：菠菜/油菜等
白菜
芹菜
茄子
黃瓜
冬瓜
南瓜/胡蘿卜
白蘿卜/青蘿卜/旱蘿卜等
紅薯
土豆（薯片/薯條等）
西紅柿（大/小番茄等）
青紅圓椒
青紅辣椒
蘑菇/海鮮菇等菌類
木耳
銀耳（白木耳）
粉絲
豆角
芝麻及其制品
蜂蜜
紅棗（干鮮）
山藥/芋頭
藕（包括藕粉）
韭菜
洋蔥
海帶/紫菜等
黃豆制品（豆腐/腐竹/豆奶等）
咸蛋（雞鴨鵝）
泡菜/酸菜
所有種類的咸菜
大蔥、小蔥（生吃）
大蒜
姜（生/熟）
綠豆
其他所有豆類
腐乳（醬豆腐）/臭豆腐
蘋果
梨
橙子/橘子
香蕉
菠蘿/鳳梨
葡萄
草莓/獼猴桃/柿子
西瓜
桃子
其他所有水果
西點/蛋糕
所有餅干 
糖果蜜餞果醬
冰淇淋
中式糕點
核桃
其他堅果（花生/開心果/松子等）
油條/果篦
豆?jié){/豆腐腦
麻花/炸糕
綠茶（手泡茶非茶飲料）
烏龍茶/鐵觀音等（手泡茶非茶飲料）
茉莉花茶（手泡茶非茶飲料）
紅茶/普洱茶（手泡茶非茶飲料）
咖啡（手沖非飲料）

2.飲品每個月飲用頻率

  • 1天≥4杯
  • 1天2-3杯
  • 1天1杯
  • 1周4-6杯
  • 1周2-3杯
  • 1周1杯
  • 1周＜1杯
  • 幾乎不喝
碳酸飲料（可樂/雪碧/汽水等）
果汁/蔬菜汁

3.每個月在外就餐頻率

  • 1天≥2次
  • 1天1次
  • 1周4-6次
  • 1周2-3次
  • 1周1次
  • 1周＜1次
  • 幾乎沒有
在外就餐頻率

4.飯菜的咸淡

  • 非常咸
  • 比較咸
  • 普通
  • 比較淡
  • 非常淡
飯菜咸淡
5.鹽種類
84. 每日食鹽攝入量 ：_________    g/天（6g=一啤酒瓶蓋=大半礦泉水瓶蓋） 

6.食用油攝入頻率

  • 非常多
  • 比較多
  • 普通
  • 比較少
  • 非常少
食用油攝入

7.每天喝幾杯純凈水/礦泉水/白開水(220ml/杯)

  • ＜1杯
  • 1杯
  • 2杯
  • 3杯
  • 4杯
  • 5杯
  • 6杯
  • 7杯
  • ＞7杯
外觀

8.最近，有接受飲食指導(dǎo)嗎

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