小學(xué)留守兒童心理健康調(diào)查問卷【復(fù)制】
親愛的同學(xué):
你好!本次調(diào)查旨在了解同學(xué)們的心理健康狀況,以便學(xué)校和老師更好地幫助大家健康快樂成長。所有答案沒有對錯之分,你的回答僅用于研究分析,請放心如實填寫。謝謝你的支持與配合!
一、基本情況
1. 你的性別:
男
女
2. 你目前就讀的年級:
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
二、家庭生活情況
3. 你和誰一起生活?(可多選)
爺爺
奶奶
外公
外婆
其他親戚
自己居住
4. 父母外出打工后,你和他們聯(lián)系的頻率是:
每天都聯(lián)系
每周1 - 2次
每月1 - 2次
很少聯(lián)系
幾乎不聯(lián)系
5. 父母和你聯(lián)系時,主要聊的內(nèi)容是:
關(guān)心我的生活
詢問我的學(xué)習(xí)情況
分享他們的工作
很少交流實質(zhì)性內(nèi)容
6. 你希望父母多久回來看你一次?
每周
每月
每學(xué)期
每年
無所謂
三、學(xué)習(xí)情況
7. 你對自己的學(xué)習(xí)成績滿意嗎?
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
很不滿意
8. 在學(xué)習(xí)上遇到困難時,你通常會:
向老師求助
向同學(xué)請教
自己嘗試解決
不知道怎么辦
不尋求解決
9. 你完成作業(yè)的情況是:
每天都能按時完成
偶爾不能按時完成
經(jīng)常不能按時完成
很少完成作業(yè)
四、情緒與心理狀態(tài)
10. 你經(jīng)常感到開心快樂嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
11. 你會經(jīng)常感到孤獨嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
12. 當(dāng)你心里有煩惱時,你會:
和家人說
和朋友說
和老師說
寫在日記里
憋在心里不說
13. 你有沒有過無緣無故想哭的情況?
從來沒有
偶爾有
經(jīng)常有
總是這樣
14. 你覺得自己的性格是:
非常開朗
比較開朗
一般
比較內(nèi)向
非常內(nèi)向
五、人際交往情況
15. 在學(xué)校里,你有幾個好朋友?
1 - 2個
3 - 5個
5個以上
沒有好朋友
16. 你和同學(xué)相處得怎么樣?
非常融洽
比較融洽
一般
不太好
很差
17. 當(dāng)你和同學(xué)發(fā)生矛盾時,你會:
主動和解
等對方先道歉
告訴老師或家長
一直不理對方
其他
六、興趣愛好與課余生活
18. 你課余時間主要做什么?(可多選)
完成作業(yè)
看電視或玩手機
閱讀課外書
參加體育活動
和小伙伴玩耍
幫家里做家務(wù)
19.你是否有自己特別喜歡的興趣愛好?
再次感謝你的認(rèn)真填寫!祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步,天天開心!
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