孕前肥胖和孕期體重增加對(duì)血脂及不良妊娠結(jié)局的影響[復(fù)制]
1. 姓名
2. 您的年齡：（歲）
3. 您的年齡段（歲）：
18-20
21～30
31~40
41~50
51~60
4. 文化程度
大專(zhuān)及以下
本科及以上
5. 您的職業(yè)
辦公室職員（久坐為主）
體力勞動(dòng)者
自由職業(yè)者
無(wú)業(yè)（全職備孕、家庭主婦）
6.
孕前飲食偏好：
喜歡高脂肪食物（如油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等）
喜歡高糖食物（如蛋糕、糖果等）
喜歡高鹽食物
喜歡清淡飲食
無(wú)明顯偏好
7.
孕前運(yùn)動(dòng)頻率：
從不運(yùn)動(dòng)
偶爾運(yùn)動(dòng)（每月1 - 2次）
有時(shí)運(yùn)動(dòng)（每周1 - 3次）
經(jīng)常運(yùn)動(dòng)（每周3次以上）
8.
孕期運(yùn)動(dòng)頻率：
從不運(yùn)動(dòng)
偶爾運(yùn)動(dòng)（每月1 - 2次）
有時(shí)運(yùn)動(dòng)（每周1 - 3次）
經(jīng)常運(yùn)動(dòng)（每周3次以上）
9. 孕期中
出現(xiàn)過(guò)體重不增甚至下降的階段
孕早期
孕中期
孕晚期
10. 孕期中
出現(xiàn)過(guò)體重不增甚至下降的階段原因
妊娠反應(yīng)
飲食結(jié)構(gòu)不合理（如素食主義且未合理補(bǔ)充蛋白質(zhì) ）
運(yùn)動(dòng)量突然增加（說(shuō)明增加的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，如開(kāi)始每天跑步30分鐘 ）
疾病因素（如甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠期糖尿病控制過(guò)度等 ）
心理壓力大影響食欲（描述壓力來(lái)源，如工作壓力大、家庭關(guān)系緊張等 ）
11. 針對(duì)體重不增/下降的情況，您采取了什么措施（可多選）：
調(diào)整飲食（具體調(diào)整方式，如增加餐次，從一日三餐改為一日五餐 ）
減少運(yùn)動(dòng)量（說(shuō)明減少后的運(yùn)動(dòng)情況 ）
就醫(yī)檢查和治療（醫(yī)生診斷結(jié)果和治療建議是什么 ）
12. 針對(duì)體重不增/下降的情況，您采取了什么措施（可多選）：
體重逐漸恢復(fù)增長(zhǎng)，恢復(fù)增長(zhǎng)的孕周是_____，后續(xù)體重增長(zhǎng)正常
減少運(yùn)動(dòng)量（說(shuō)明減少后的運(yùn)動(dòng)情況 ）
就醫(yī)檢查和治療（醫(yī)生診斷結(jié)果和治療建議是什么 ）
13. 孕前體重（Kg）：
14. 孕前身高(cm）:
15. 孕前BMI（Kg/㎡）
16. 孕期中是否出現(xiàn)過(guò)體重不增甚至下降的階段
有
無(wú)
17. 孕前體重（Kg）：
18. 孕早期體重增加（kg)
19. 孕早期體重增加比率：
20. 孕中期體重增加(kg)：
21. 孕中期體重增加比率：
22. 孕晚期體重增加(kg)
23. 孕晚期體重增加比率
24. 孕期總增重（kg）：
25. 孕期總增重（kg）：
26. 孕期飲食習(xí)慣是否改變
是
否
27. 飲酒（孕前飲酒大于等于3次/周）
是
否
28. 飲酒（孕早期飲酒大于等于3次/周）
是
否
29. 吸煙（孕早期主動(dòng)或被動(dòng)吸煙大于等于3次/周）
是
否
30. 吸煙（孕前主動(dòng)或被動(dòng)吸煙大于等于3次/周）
是
否
31. 孕期噴調(diào)油每日攝入25（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
32. 孕期加碘食鹽每日攝入5（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
33. 孕期堅(jiān)果每日攝入10（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
34. 孕期飲水量每日攝入1700（ml /d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
35. 孕期水果類(lèi)每日攝入200-300（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
36. 孕早期大豆（豆制品）每日攝入15（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
37. 孕中期大豆（豆制品）每日攝入20（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
38. 孕晚期大豆（豆制品）每日攝入20（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
39. 孕早期奶每日攝入300（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
40. 孕中期奶每日攝入300～500（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
41. 孕晚期奶每日攝入300～500（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
42. 孕早期魚(yú)禽蛋肉（含動(dòng)物肝臟）每日攝入130-180（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
43. 孕中期魚(yú)禽蛋肉（含動(dòng)物肝臟）每日攝入150-200（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
44. 孕晚期魚(yú)禽蛋肉（含動(dòng)物肝臟）每日攝入175-225（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
45. 孕早期蔬菜類(lèi)每日攝入300～500（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
46. 孕中期蔬菜類(lèi)每日攝入400～500（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
47. 孕晚期蔬菜類(lèi)每日攝入400～500（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
48. 孕早期糧谷類(lèi)每日攝入200～250（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
49. 孕中期糧谷類(lèi)每日攝入200～250（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大建議量標(biāo)準(zhǔn)
50. 孕晚期糧谷類(lèi)每日攝入225～275（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
多于建議量標(biāo)準(zhǔn)
51. 孕早期薯類(lèi)每日攝入75（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
52. 孕中、晚期薯類(lèi)每日攝入75（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
53. 孕晚期薯類(lèi)每日攝入75（g/d）
少于建議量標(biāo)準(zhǔn)
符合建議量標(biāo)準(zhǔn)
大于建議量標(biāo)準(zhǔn)
54. 孕早期空腹血糖
55. 孕中期空腹血糖
56. 孕晚期空腹血糖
57. 產(chǎn)后空腹血糖
58. 孕早期胰島素定量
59. 孕中期胰島素定量
60. 孕晚期胰島素定量
61. 產(chǎn)后胰島素定量
62. 孕早期高密度脂蛋白
63. 孕中期高密度脂蛋白
64. 孕中期高密度脂蛋白
65. 孕晚期高密度脂蛋白
66. 產(chǎn)后高密度脂蛋白
67. 孕早期甘油三酯
68. 孕中期甘油三酯
69. 孕晚期甘油三酯
70. 產(chǎn)后甘油三酯
71. 孕早期總膽固醇
72. 孕中期總膽固醇
73. 孕晚期總膽固醇
74. 產(chǎn)后總膽固醇
75. 孕早期極低密度脂蛋白
76. 孕中期極低密度脂蛋白
77. 孕晚期極低密度脂蛋白
78. 產(chǎn)后極低密度脂蛋白
79. 生產(chǎn)方式
順產(chǎn)
剖宮產(chǎn)
80.
Apgar-1min
8-10
4-7
0-3
81.
Apgar-5min
8-10
4-7
0-3
82.
Apgar-10min
8-10
4-7
0-3
83. 新生兒性別
男
女
84. 出生體重（g)）
85. 出生體重（g)：
超低出生體重兒
極低出生體重兒
低出生體重兒
正常出生體重兒
巨大兒
86. 按照出生體重及胎齡大小可分為
小于胎齡兒
適于胎齡兒
大于胎齡兒
87. 新生兒血糖（mmol/L）
88. 入住新生兒科
是
否
89. 入住新生科原因
90. 分娩孕周
91. 分娩孕周
極早早產(chǎn)兒
早產(chǎn)兒
足月兒
過(guò)期產(chǎn)兒
92. 高齡產(chǎn)婦
是
否
93. 妊娠期糖尿病
是
否
94. 胎膜早破
是
否
95. 胎膜早破
足月
未足月
96. 新生兒畸形
是
否
97. 新生兒畸形具體情況
98. 胎死宮內(nèi)
是
否
99. 妊娠期高血壓
是
否
100. 妊娠合并慢性高血壓
是
否
101. 輕度子癇前期
是
否
102. 重度子癇前期
是
否
103. 慢性高血壓合并子癇前期
是
否
104. 子癇
是
否
105. HELLP綜合征
是
否
關(guān)閉
更多問(wèn)卷
復(fù)制此問(wèn)卷