妊娠期女性心理健康調(diào)查問卷

1.

親愛的準媽媽:您好!

我們誠摯地邀請您參與一項關(guān)于孕婦心理健康狀況的調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容涉及您在18歲生日前的一些經(jīng)歷、當前的一些情緒感受,為促進母嬰心理健康提供科學(xué)依據(jù),希望得到您的支持與配合。調(diào)查資料僅用于群體分析,對您的個人資料我們將會嚴格保密。

如果您對本研究有任何疑問或需要進一步了解相關(guān)信息,請隨時聯(lián)系研究負責人:[楊欣賢],電子郵箱:[yxinxian2024@lzu.edu.cn]。

感謝您參與合作,祝您和寶寶健康!

蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

蘭心育未來實踐隊

聲明同意:我了解此研究的目的和意義,知曉其具體內(nèi)容和要求,自愿為此次研究提供我的資料。

簽名:         日期:

A.個人基本信息
2. 您的姓名:
3. 您的出生日期:
4. 您的常住地是
5. 您的民族是:
6. 您的婚姻狀況是:
7. 您的文化程度是:
8. 您的工作狀況是:
9. 去年您全家的總收入(包括工資、投資等各種來源)大約是:
10. 目前和您一起居住、共同使用家庭日常生活開支的共有__________人?
11. 您的身高:      (cm)
12. 請回憶一下您本次懷孕前的體重為:    (kg)
13. 您當前的體重為:    (kg)
14. 末次月經(jīng)日期
B.童年經(jīng)歷
15.
條目一
18歲以前,您是否至少有一個您覺得安全的看護人?
18歲以前,您至少有一個好朋友嗎?
18歲以前,您有讓您感到安慰的信念/信仰嗎?
18歲以前,您喜歡您的學(xué)校嗎?
18歲以前,您有至少一個關(guān)心您的老師嗎?
18歲以前,您有好鄰居嗎?
18歲以前,除了父母,親人及其他監(jiān)護人,您有一個能給您提供建議或支持的成年人嗎?
18歲以前,您有過能玩得盡興的機會嗎?
18歲以前,您是否喜歡自己并樂于接納自己?
18歲以前,您是否有規(guī)律的家庭生活方式,如規(guī)律的飲食和固定的睡覺時間?
16.
條目二
  • 從未
  • 只是偶爾
  • 有時候
  • 很多時候
  • 絕大部分時候
18歲以前,您的父母/監(jiān)護人是否理解您的問題和憂慮?
18歲以前,當您不去學(xué)校的時候,您的父母/監(jiān)護人是否真的知道您在空閑時間做什么?
17.
條目三
  • 從來沒有或很少
  • 有時候
  • 大多數(shù)時候
  • 總是
18歲以前,您是否有吃不飽飯的情況?
18歲以前,您的父母/監(jiān)護人是否曾因酗酒而無法照顧您?
18歲以前,您的父母/監(jiān)護人是否有不讓您上學(xué)的情況?
18.
條目四
  • 從來沒有
  • 只有一次
  • 只有幾次
  • 非常多次
18歲以前,您的父母/監(jiān)護人/其他家庭成員是否曾經(jīng)對您吼叫、咒罵或欺辱?
18歲以前,您的父母/監(jiān)護人/其他家庭成員是否曾經(jīng)威脅要拋棄您或真的將您趕出家門?
18歲以前,您的父母/監(jiān)護人/其他家庭成員是否用手打您打的很重(如扇耳光、揍您)?
18歲以前,您的父母/監(jiān)護人/其他家庭成員是否曾用棍子或藤條、瓶子、棒子等打過您?
19.
條目五
18歲以前,您是否曾與酗酒的家庭成員一起居住?
18歲以前,您是否曾與患有抑郁癥、精神病或有自殺傾向的家庭成員一起居?。?/div>
18歲以前,您是否曾與進過監(jiān)獄或拘留所的家庭成員一起居???
18歲以前,您的父母是否曾經(jīng)分居或離婚?
18歲以前,您的父母或監(jiān)護人是否有人過世?
20.
條目六
  • 從來沒有
  • 只有一次
  • 只有幾次
  • 非常多次
18歲以前,您是否曾在家中看到或聽到父母或家庭成員被吼叫、咒罵或欺辱?
18歲以前,您被霸凌的頻率有多高?
18歲以前,您是否曾在現(xiàn)實生活中看到或聽到有人被毆打?
18歲以前,您是否曾在現(xiàn)實生活中看到或聽到有人被刺傷?
18歲以前,您是否曾在現(xiàn)實生活中看到或聽到有人被持刀威脅?
21.
條目七
  • 從來沒有
  • 只有一次
  • 只有幾次
  • 非常多次
18歲以前,是否曾有人在您不想時仍對您進行帶有性意味的觸摸或撫弄?
18歲以前,是否曾有人在您不想時仍強迫/試圖與您進行其他性意味的行為?
22.
條目八
  • 從來沒有
  • 只有一次
  • 只有幾次
  • 非常多次
18歲以前,您是否曾在家中看到或聽到父母或家庭成員被用手打(如打耳光、拳打腳踢或毆打)?
18歲以前,您是否曾在家中看到或聽到父母或家庭成員被人用物體打(如棍子、藤條、瓶子等)或被割傷(刀具)?
C.孕期心理健康
23. 我能看到事物有趣的一面,并笑得開心
24. 我欣然期待未來的一切
25. 當事情出錯時,我會不必要地責備
26. 無緣無故感到焦慮和擔心
27. 無緣無故感到害怕和驚慌
28. 事情沖著我來,使我透不過氣
29. 我很不開心,以至失眠
30. 我感到難過和悲傷
31. 我不開心到哭
32. 我想過要傷害自己
D.孕產(chǎn)史
33. 你此前是否懷孕過(不包括此次懷孕)
34. 您的妊娠狀況(此次懷孕之前的情況)
35. 您本次懷孕以來,是否被醫(yī)生診斷過以下疾病(如有請按照提示填寫)
36. 您患有以下哪種甲狀腺疾病
37. 您患有以下哪種血糖類疾病
38. 您患有以下哪種血壓類疾病
39. 您患有以下其它疾病是
40. 您吸煙嗎?
41. 已經(jīng)吸煙___年傳統(tǒng)香煙    ___ 支/天電子煙___次/周
42. 已經(jīng)停止吸煙___年___月___周___天了
43. 近1個月,您通常一周內(nèi)吸入吸煙者呼出的煙霧超過15分鐘的天數(shù)?
44. 您本次懷孕前的3個月,通常一周內(nèi)吸入吸煙者呼出的煙霧超過15分鐘的天數(shù)?
45. 近一個月,您的睡眠情況
您通常晚上_______點上床睡覺(閉上眼睛準備睡覺的時點,24小時制)
通常晚上入睡需要_______分鐘
通常早上_______點起床(24小時制)
通常晚上實際睡眠時間_______小時(不等于臥床時間)
E.社會支持,下面是關(guān)于您在社會中所獲得的支持情況的問題,請根據(jù)您的實際情況,選擇最合適的答案。
46.
條目一(共七個選項)
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問題時有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)共享快樂與憂傷
我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時,我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
當我有困難時,有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正地幫助我
在發(fā)生困難時,我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
在我的生活中有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
我的家庭能心甘情愿地協(xié)助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
更多問卷 復(fù)制此問卷