慢性病老年人主動(dòng)健康行為調(diào)查問(wèn)卷（修訂版）

指導(dǎo)語(yǔ) 此問(wèn)卷旨在了解您的健康管理行為。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀題目并認(rèn)真填寫(xiě)。我們承諾嚴(yán)格保密所有個(gè)人信息，數(shù)據(jù)僅用于科研用途，請(qǐng)放心作答。
一、基本情況
1. 性別
2. 出生年月:
3. 文化程度:

4. 居住地區(qū)類型：

5. 您患有的慢性疾病是（可多選）:
6. 首次被告知所患慢病距今時(shí)長(zhǎng)（從首次確診慢性病的時(shí)間起算）:
7. 請(qǐng)選擇與您共同居住的人員（每周同住≥5天）:
8. 共同居住總?cè)藬?shù):____人
8. 家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)況:
9. 主要從事的行業(yè)/單位（如已退休，則為退休前的主要工作單位）:
10. 主要醫(yī)保類型
二、慢病主動(dòng)管理行為

1.當(dāng)前吸煙狀態(tài)：

2. 當(dāng)前吸煙量（按照平均每天吸煙量計(jì)算）
3. 身高（CM，請(qǐng)?zhí)钫麛?shù)）
4. 體重（KG，請(qǐng)?zhí)钫麛?shù)）
5. 您家中是否備有急救藥物:
6. 每晚實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng):
7. 過(guò)去7天漏服藥物次數(shù)（記不清楚選“0次”）:
8. 自測(cè)（包括自行前往社區(qū)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量）血壓/血糖頻率:
9. 慢病復(fù)診間隔:
10. 您能說(shuō)出您所患慢性病的1種典型癥狀嗎:
11. 知道自身慢病的日常用藥名稱及服用方法:

12. 過(guò)去一個(gè)月，您主動(dòng)學(xué)習(xí)所患慢性病知識(shí)（如并發(fā)癥預(yù)防）的次數(shù)

次(0)
次(30)

13. 過(guò)去三個(gè)月，您參加醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)組織的慢性病管理講座的次數(shù)

次(0)
次(90)

14. 過(guò)去一個(gè)月，您使用智能手機(jī)查詢健康信息的次數(shù)：

次(0)
次(90)
15. 您能在不同情境下通過(guò)不同方式（健康應(yīng)用程序、醫(yī)療顧問(wèn)、醫(yī)院就診等）進(jìn)行健康咨詢、干預(yù)和疾病治療:
16. 過(guò)去半年，您使用過(guò)智能設(shè)備（如智能血壓計(jì)、健康A(chǔ)PP）監(jiān)測(cè)自身的慢性病指標(biāo)嗎:
三、個(gè)人賦能
（一）社交支持
1. 過(guò)去一個(gè)月，您與其他慢性病患者交流管理經(jīng)驗(yàn)的次數(shù)（如病友群、線下交流）:
次(0)
次(30)
2. 過(guò)去半年，您參加醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)組織的群體性活動(dòng)次數(shù):
次(0)
次(180)
3. 您對(duì)控制慢病病情是否有信心:
4. 過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，您從以下渠道獲得慢性病管理幫助的頻率如何?
（1）家人親屬:
（2）朋友/鄰居:
（3）社區(qū)工作人員/志愿者
（4）醫(yī)護(hù)人員
（5）病友群體
6. 過(guò)去一個(gè)月，您是否有以下感受?
（1）缺乏陪伴
（2）與他人相處時(shí)仍感到孤立
（3）渴望更多親密關(guān)系
（二）心理狀況
指導(dǎo)語(yǔ):在過(guò)去兩周內(nèi)，您被以下問(wèn)題困擾的頻率是多少?（請(qǐng)為每個(gè)問(wèn)題選擇最符合您情況的選項(xiàng)）
1. 做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
2. 感到心情低落、沮喪或絕望

3. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多

4. 感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力

5. 做食欲不振或吃太多

6. 覺(jué)得自己很糟或很失敗，或讓自己/家人失望

7. 對(duì)事物專注有困難（如閱讀、看電視）

8. 動(dòng)作/說(shuō)話緩慢到他人察覺(jué)？或相反——煩躁/坐立不安

9. 動(dòng)作/說(shuō)話緩慢到他人察覺(jué)？或相反——煩躁/坐立不安

指導(dǎo)語(yǔ):根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，回答以下問(wèn)題出現(xiàn)的頻率

1. 感覺(jué)緊張、焦慮或急切

2. 不能夠停止或控制擔(dān)憂

3. 對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多

4. 很難放松下來(lái)

5. 由于不安而無(wú)法靜坐

6. 變得容易煩惱或急躁

7. 感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕

四、環(huán)境賦能
1. 從您家到最近能測(cè)量血壓/血糖的醫(yī)療點(diǎn)（社區(qū)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店等），步行需要多長(zhǎng)時(shí)間？
2. 您居住地與周邊最近的群眾性體育活動(dòng)的場(chǎng)地設(shè)施（健身器材、健步走、廣場(chǎng)舞、球類運(yùn)動(dòng)等）的距離:
3. 您居住地周邊的步行道、過(guò)街天橋等公共設(shè)施是否設(shè)有無(wú)障礙通道（如坡道、盲道）:
4. 您居住地是否有適老化改造（如扶手、防滑地面）:
（二）慢病醫(yī)療支持
1. 過(guò)去三個(gè)月，社區(qū)/村醫(yī)生為您提供慢性病隨訪的次數(shù):
次(0)
次(30)
2. 您所在社區(qū)/村是否有慢性病自助檢測(cè)點(diǎn)（如血壓儀、血糖儀）:
3. 過(guò)去半年，您使用社區(qū)/村提供的健康A(chǔ)PP的次數(shù):
次(0)
次(180)
4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為您建立了電子慢性病檔案:
五、外顯行為
（一）飲食管理
1. 過(guò)去一周，您每日三餐規(guī)律、按時(shí)
2. 過(guò)去一周，您每日科學(xué)分配早中晚餐的比例（早吃好、 中吃飽、晚吃少）
3. 過(guò)去一周，您每日食鹽攝入量是否控制在 5 克以下（一個(gè)普通啤酒蓋的量）:
4. 過(guò)去一周，您每日烹調(diào)油使用量是否控制在 25 - 30 克（普通家用湯匙4-5勺） :
5. 過(guò)去一周，您是否限制添加糖的攝入，每日攝入量不超過(guò)50克（50g約為普通家用湯匙5勺。常用的白砂糖、綿白糖、冰糖、紅糖都是蔗糖。 主食、水果中的糖分不包括在內(nèi)）:
6. 過(guò)去一周，您每天吃的蔬菜總量大約有多少（注:“1 大盤(pán)”約對(duì)應(yīng)300-500克）:
7.過(guò)去一周，您每天吃的魚(yú)、雞、蛋、瘦肉（比如豬肉、牛肉）加起來(lái)大約有多少（注:“1 掌心” 約對(duì)應(yīng) 120-200 克）:
（二）運(yùn)動(dòng)管理
1.在過(guò)去的七天內(nèi)，您參加坐著的活動(dòng)的頻率如何，例如閱讀、看電視、做手工、喝茶、網(wǎng)購(gòu)、打牌、下棋等?
2. 您平均每天從事這些坐著的活動(dòng)多長(zhǎng)時(shí)間?
3. 在過(guò)去七天內(nèi)，您因?yàn)槿魏卧虿叫械郊彝饷婊蛟鹤永锏念l率如何，例如為了娛樂(lè)或運(yùn)動(dòng)，步行去買(mǎi)菜、散步、遛狗等?
4. 您平均每天花多少個(gè)小時(shí)步行
5. 在過(guò)去七天內(nèi)，您從事輕量運(yùn)動(dòng)或娛樂(lè)活動(dòng)的頻率如何，例如打太極、老年操、扭秧歌、釣魚(yú)、打門(mén)球等?
6. 您平均每天從事多少小時(shí)這些輕量運(yùn)動(dòng)或娛樂(lè)活動(dòng)?
7. 在過(guò)去七天內(nèi)，您從事中量運(yùn)動(dòng)或娛樂(lè)活動(dòng)的頻率如何，例如交際舞、放風(fēng)箏、溜冰、快走等?
8. 您平均每天從事多少小時(shí)這些中量運(yùn)動(dòng)或娛樂(lè)活動(dòng)?
9. 在過(guò)去七天內(nèi)，您從事吃力的運(yùn)動(dòng)或娛樂(lè)活動(dòng)的頻率如何，例如慢跑、游泳、騎自行車、雙人羽毛球、廣場(chǎng)舞、滑雪等?
10. 您平均每天從事多少小時(shí)這些吃力的運(yùn)動(dòng)或娛樂(lè)活動(dòng)?
11. 在過(guò)去七天內(nèi)，您做過(guò)任何簡(jiǎn)單的家務(wù)嗎，例如清掃灰塵、做飯、洗碗等?
12. 在過(guò)去七天內(nèi)，您做過(guò)任何粗重的家務(wù)或搬運(yùn)雜物，例如吸塵、擦地板、擦玻璃、手洗衣物、或搬桶裝水等?
13. 在過(guò)去七天內(nèi)，您有沒(méi)有做有薪工作或志愿者?
14. 以下哪個(gè)類別最好地描述您的工作或志愿者工作所需求的體能活動(dòng)總量?
結(jié)束語(yǔ): 感謝您的參與！本問(wèn)卷適用于所有患有慢性疾病的老年人，相關(guān)條目參考《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃》《老年人慢性病管理指南》等權(quán)威文件。如有疑問(wèn)，請(qǐng)聯(lián)系:孫舒悅15601745246（微信同號(hào)）。
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷