慢性病共病老年人心理健康調(diào)查

您好，感謝您參與本問卷的調(diào)查。本問卷僅供學(xué)術(shù)研究之用，匿名填寫，答案并無對錯之分，所有結(jié)果均由計算機統(tǒng)一處理，請您放心填寫。請您根據(jù)自己的實際情況，逐項填寫以下問卷項目，在最符合您情況的選項上打“√”，不要遺漏任何一項。謝謝您的合作與支持。
1.性別:
2.年齡:
3.婚姻狀況：
4.居住方式：
5.學(xué)歷：
6.職業(yè)：
7.人均年收入（元）：
8.醫(yī)保類型：
9.慢性病名稱
10.患慢性病數(shù)量：
11.慢性病共病年限（年）：
12.年住院次數(shù)：
13.月均醫(yī)療費用：
下面是關(guān)于生活滿意度的調(diào)查量表，請認(rèn)真閱讀以下問題，根據(jù)您最近一周的真實感受在相應(yīng)數(shù)字下打“√”。
1.我的生活大致符合我的理想
2.我的生活狀況非常圓滿
3.我滿意自己的生活
4.直到現(xiàn)在為止，我都能夠得到我在生活上希望擁有的重要東西
5.如果我能重新活過，差不多沒有東西我想改變
在過去2星期，有多少時候您受到以下任何問題困擾？（在您的選擇下打勾）
1.感覺緊張，焦慮或急切
2.不能夠停止或控制擔(dān)憂
3.對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
1.您基本上對自己的生活感到滿意：
2.您是否很多時候感到心情愉悅呢：
3.您是否大部分時間感到快樂呢：
3.您是否大部分時間感到快樂呢：
4.您認(rèn)為活著是一件好事嗎：
5.您是否感到精力充沛：
6.您是否已經(jīng)放棄了很多以前的活動和愛好：
7.您是否覺得生活很空虛：
8.您是否常常感到煩悶：
9.您是否害怕將有不好的事情發(fā)生在你身上呢：
10.您是否常常感到無助：
11.您是否寧愿留在家里而不愿外出做些有新意的事情：
12.您是否覺得和大多數(shù)人相比，記憶力較差：
13.您是否感到自己現(xiàn)在一無是處呢：
14.您是否感到自己的處境絕望：
15.您覺得大部分人的處境比自己好嗎：
下面是對您治療負(fù)擔(dān)情況進行調(diào)查，請您在閱讀內(nèi)容后，根據(jù)實際情況在空白處填寫分?jǐn)?shù)，得分由“1～10分”依次為“無負(fù)擔(dān)－有負(fù)擔(dān)”。
一、用藥與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)
1.藥片的氣味、形狀、大小或注射引起的不適對我而言是負(fù)擔(dān)
2.每天按時服藥對我而言是困擾
3.我需要一些措施以避免忘記服用藥物
4.嚴(yán)格遵守服用藥物注意事項對我來說是困擾
5.疾病治療過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療費用對我而言是困擾
6.疾病治療過程中醫(yī)護人員的態(tài)度對我而言是困擾
7.疾病治療過程中臨時的診療安排會打擾我的個人計劃
8.我的疾病治療對我的人際關(guān)系產(chǎn)生消極影響
9.疾病治療過程中所需要的檢查與化驗對我而言是困擾
10.疾病治療過程中定期自我監(jiān)測健康指標(biāo)對我而言是困擾
11.疾病治療過程中定期預(yù)約門診和檢查對我而言是困擾
12.辦理住院、醫(yī)保報銷等疾病治療相關(guān)的流程和文書工作對我而言是負(fù)擔(dān)
13.因疾病治療而改變飲食習(xí)慣對我而言是困擾
14.我需要醫(yī)護人員的定期提醒，使我想起我的健康問題（不需要－需要）
請仔細(xì)閱讀每一個句子，根據(jù)您內(nèi)心真實的看法和感受，選擇最適合的選項，并在句子后面相應(yīng)的數(shù)字上打勾，每題只能選一項。答案沒有對錯之分。
1.在我遇到問題時有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會出現(xiàn)在我身旁
2.我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當(dāng)我有困難時有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正地幫助我
7.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10.在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
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