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犍為縣人民醫(yī)院健康管理中心\n健康自測(cè)問卷調(diào)查
您好！本問卷來自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)編寫的《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》，認(rèn)真填寫此問卷有助于我們給出更適合您的建議，問卷較長，請(qǐng)?jiān)诳臻e時(shí)間長的時(shí)候填寫。感謝您的填寫！
一、基本情況
姓名:
性別:
男
女
文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中
中專及技校
大學(xué)?？?/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
職業(yè)（退休前職業(yè)）
電話號(hào)碼
填寫問卷日期：
二、健康史—家族史
1.您的父母或者兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病
是
否
1-1.請(qǐng)選擇疾病的名稱:（可多選）
A. 高血壓病
B.腦卒中
C.冠心病
D.外周血管病
E.心力衰竭
F.糖尿病
G.肥胖癥
H.慢性腎臟疾病
I.慢性阻塞性肺病
J.骨質(zhì)疏松
K.痛風(fēng)
L.惡性腫瘤
M.風(fēng)濕免疫性疾病
N 精神疾病
O.其他
三、健康史-現(xiàn)病史
2.您是否患有明確診斷的疾病或異常?
是
否
2-1請(qǐng)您確認(rèn)具體疾病或異常的名稱
A.高血壓
B.腦卒中
C.冠心病
D.外周血管病
E.糖尿病
F.脂肪肝
G.慢性腎臟疾病
H.慢性胃炎或胃潰瘍
I.幽門螺桿菌感染
J.胃息肉
K.腸道息肉
L.慢性阻塞性肺病
M.哮喘
N.慢性胰腺炎
O.骨質(zhì)疏松
P.慢性肝炎或肝硬化
Q.慢性膽囊炎、膽石癥
R.結(jié)核病
S.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
T.前列腺炎或肥大
U.慢性乳腺疾病
V.人乳頭瘤病毒（HPV）感染
W.血脂異常
X.尿酸升高
Y.惡性腫瘤
2-2 請(qǐng)確定您所患的惡性腫瘤名稱
2-3 請(qǐng)?zhí)顚懩辉\斷患有上述疾病或異常的年齡
四、健康史-過敏史
3.您是否出現(xiàn)過敏?
A. 是
B. 否
3-1 請(qǐng)選擇過敏源?(可多選）
A.青霉素
B.磺胺類
C.鏈霉素
D.頭孢類
E.雞蛋
F.牛奶
G.海鮮
H.花粉或塵螨
I.粉塵
J.洗潔劑
K.化妝品
L.其他
五、健康史-服藥史
4.您是否長期服用藥物?（連續(xù)服用6個(gè)月以上，平均每日服用一次以上）
是
否
4-1 您長期服用哪些藥物（可多選）
A降壓藥
B降糖藥
C調(diào)脂藥
D降尿酸藥
E抗心律失常藥
F緩解哮喘藥物
G解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬等）
H強(qiáng)的松類藥物
I雌激素類藥物
J利尿劑
K鎮(zhèn)靜劑
L中草藥
M避孕藥
其他
4-2 您長期服用的藥物具體名稱
六、健康史-手術(shù)史
5.您是否因病進(jìn)行過手術(shù)治療
是
否
5-1 請(qǐng)您選擇手術(shù)的部位
A.頭顱（含腦）
B.眼
C.耳鼻咽喉
D.頜面部及口腔
E.頸部或甲狀腺
F.胸部（含肺部）
G.心臟（含心臟介入）
H.外周血管
I.胃腸
J.肝膽
K.腎臟
L.脊柱
M.四肢及關(guān)節(jié)
N.膀胱
O.婦科
P.乳腺
Q前列腺
R.其他
七、睡眠情況（最近 3 個(gè)月）
6.您感覺睡眠情況如何?
容易入睡
入睡困難
中途易醒
八、生活習(xí)慣-飲食
7.您通常能夠按時(shí)吃三餐嗎?
能
基本能
不能
8.您常吃早餐嗎?
A. 吃
B. 不吃
9.您常吃夜宵嗎?
A. 不吃
B. 偶爾吃
C. 經(jīng)常吃
九、生活習(xí)慣-吸煙
10.您吸煙嗎?（持續(xù)吸煙1年以上）
不吸
吸煙
吸煙，已經(jīng)戒掉（戒煙一年以上）
被動(dòng)吸煙（每天累計(jì)15分鐘以上，且每周1天以上）
10-1 您通常每天吸多少支煙?（含戒煙前）
10-2 您持續(xù)吸煙的年限（含戒煙前）
十、生活習(xí)慣-飲酒
11. 您喝酒嗎?（平均每周飲酒1次以上）
不喝
喝
偶爾喝
以前喝，現(xiàn)已戒酒（戒酒一年以上）
十一、生活習(xí)慣-運(yùn)動(dòng)鍛煉
12. 您參加運(yùn)動(dòng)鍛煉嗎?
A.不參加
B.偶然參加
C.經(jīng)常參加（平均每周鍛煉 3 次及以上，每次鍛煉>30 分鐘）
12-1 您常采用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式:
A散步
B慢跑
C游泳
D騎自行車
E爬樓梯
F球類
G力量鍛煉
H其他
12-2 您每周鍛煉幾次?
A 1~2次
B 3~5次
C >5次
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