老年人健康風(fēng)險評估調(diào)查問卷

您好，感謝您參加本次調(diào)查，該調(diào)查是為了客觀了解當(dāng)前階段老年人的健康狀況及其影響因素，調(diào)查結(jié)果將為政府及有關(guān)部門制定健康管理策略及改進政策機制提供參考依據(jù)，您的配合和支持對于我們完成研究具有重要意義，您的信息將會保密，懇請您認真、客觀的填寫，我們表述衷心的感謝。

祝您身體健康闔家幸福！

第一部分：基本信息與健康狀況

1.年齡
2.居住地
3.學(xué)歷:
4.婚姻狀況:
5.退休前的工作:
6.目前經(jīng)濟來源是
7.經(jīng)濟情況:
8.醫(yī)療費用承擔(dān)方式:
9.您目前的居住情況:
10.跟子女的關(guān)系
11.近一年內(nèi)，您是否住過院:
12.目前當(dāng)您身體不舒服或者生病時主要由誰來照顧您?（可多選）
13.您是否需要花時間和精力來照顧晚輩?
14.您目前被醫(yī)生診斷患有哪些慢性病:（多選）
15.總的來說，您覺得自己整體的健康狀況如何
16.您日?；顒樱ㄈ缱鲲?、購物、洗澡、上廁所）是否需要他人幫助?

第二部分：健康相關(guān)行為與風(fēng)險識別

用藥行為方面
1.您目前有需要長期服用的藥物嗎?
2.您每天大約服用幾種不同的藥物（包括西藥、中藥）
3.您是否能嚴(yán)格按照醫(yī)生要求的時間和劑量服藥?
4.您是否曾自行調(diào)整藥物劑量（增、減）或停藥?
5.您是否清楚每種藥物的名稱和主要作用?
6.您覺得記住服藥時間和種類困難嗎?
飲食行為方面
1.您平時的飲食習(xí)慣是?
2.您平均每天吃新鮮蔬菜水果的種類和量是否充足?
3.您是否經(jīng)常吃腌制、熏制、油炸食品?
4.您有規(guī)律吃三餐的習(xí)慣嗎?
運動行為方面
1.鍛煉身體情況:
2.您平均每周進行中等強度活動（如快走、太極拳、跳舞等，感覺心跳呼吸加快）的時間大約有?
3.您進行身體活動的主要障礙是什么?（可多選）
近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量:
吸煙飲酒方面
1.您目前吸煙嗎?
2.您目前飲酒嗎?
安全方面
1.您在家中（如浴室、樓梯）采取了防跌倒措施（如扶手、防滑墊）嗎?
2.您在過去一年內(nèi)發(fā)生過跌倒嗎?
3.您出門（尤其是晚上）會注意穿著防滑的鞋子并注意路面情況嗎?
4.您了解所服藥物的常見副作用（如頭暈、低血糖）及應(yīng)對方法嗎?
5.您最近一年內(nèi)做過全面的健康體檢嗎?
社會交往方面
1.您是否經(jīng)常感到孤獨?
2.您平均每周與他人（非家人）面對面交流（聊天、活動）的次數(shù)大約有?
3.您所在社區(qū)（村）有組織適合老年人的健康活動（如健康講座、健身操、義診）嗎?
4.您參加過這些活動嗎?
環(huán)境支持方面
5.您到達社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生室）或附近的醫(yī)療機構(gòu)方便嗎?
6.您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生室）提供的服務(wù)滿意嗎?
7.您知道社區(qū)（村）有為老年人提供的上門服務(wù)（如送餐、保潔、助浴、陪同就醫(yī)）嗎?
健康信息行為方面
1.您主要通過哪些渠道了解健康知識和信息?（可多選）
2.您覺得獲取和理解與您疾病相關(guān)的健康信息（如用藥指導(dǎo)、飲食建議）
3.您了解針對老年人的醫(yī)療保障政策（如門診慢病報銷、大病保險）嗎?
4.您覺得社區(qū)周邊的商業(yè)設(shè)施（如菜市場、藥店）方便老年人使用嗎?
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