德清縣老年人綜合需求調(diào)查問卷

1.性別:
2.年齡（周歲）:
3. 3.居住地址:________小區(qū)________室
4.受教育程度:
5.類型:
5-1殘疾類型:
5-2您是否領(lǐng)過殘疾證?
6.您目前有無慢性疾病?（可多選）
7.您 60 歲以前主要從事什么工作（職業(yè)）:
8.您是否享受離/退休制度?
9.主要收入來源是（可多選）:
10.您去年全家的總收入是多少?
11.您所有的生活來源是否夠用?
12.您的生活在當?shù)乇容^起來，屬于:
13.居住狀況:
14.您目前有哪些社會保障和商業(yè)保險? （多選）
15.您是否知道自己享有12349老人便民服務(wù)的費用?
15-1.1您常用的是哪些項目（可多選）?
15-1.2常用的生活照料類型是哪些?
15-1.3常用的家政服務(wù)類是哪些?
15-2.您沒有使用的原因?
16.您目前的身體活動能力如何?（調(diào)查員自我觀察即可）
16-1-1.您在室內(nèi)/外出活動是否需要借助輔具設(shè)備?（可多選）
16-1-2.您是否有外出過?
17.您日常需要采購的物品有哪些?（可多選）
18.您購買物品的渠道?
19.日常您是如何管理自己的身體（可多選）?
19-1.您具體理療的項目:
19-2.理療地點:
19-3.單次理療的費用:
20.您是否了解長護保險服務(wù)?（政策宣傳）
21.是否需要根據(jù)長護險服務(wù)?【調(diào)查員評估填寫】
22.您平時如何解決吃飯問題?
22-1.您子女送飯的來源?（政策宣傳）
22-2.您希望食堂還可以提供什么樣的食品種類?（可多選）
22-3.您對于外面吃飯最看重什么?（可多選）
23.您覺得您現(xiàn)在的生活怎么樣?
24.您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣?
25.不論遇到什么事您是不是都能想得開?
26.您是不是經(jīng)常感到緊張、害怕?
27.您是不是經(jīng)常覺得孤獨?
28.您是不是覺得與年輕時一樣快活?
29.您平時與誰聊天最多?（限選三項）
30.如果您遇到問題和困難，最先想找誰解決?（限 選三項）
31.您最希望提供下列的社會服務(wù)?（多選）
32.您是否能夠接受未來入住養(yǎng)老院養(yǎng)老這種方式?（老人/子女都可以答）
32-1.您最關(guān)注養(yǎng)老院的哪些方面?（可多選）（32-2）
32-2.您認為什么樣的收費標準是您能接受的養(yǎng)老院月費用范圍?
32-3.有沒有覺得目前比較好的養(yǎng)老院?
32-4.您不選擇住養(yǎng)老院的原因?（可多選）
33.您在家中有沒有出現(xiàn)過跌倒的情況?
34.是否有防滑安全措施?（可多選）
35.是否有適老化改造計劃（如安裝扶手、防滑地墊、洗澡椅、呼叫鈴等）?
35-1.您是否了解適老化改造補貼?（政策宣傳）
36.子女是否在家?
37.您是否喜歡外出旅游
37-1選擇外出旅游的情況（可多選）?
38.您平常對哪些興趣教育課程感興趣?（可多選）
39.您是否在相關(guān)學(xué)校報班上課?
39.1在哪些相關(guān)學(xué)校報班上課?
1.對12349服務(wù)熱線推廣情況（由調(diào)查員填寫）：
2.對助餐服務(wù):
3.對適老化改造:
4.對長護險服務(wù):
5.子女旅游的需求情況:
6.子女對銀食坊產(chǎn)品購買的需求:
其他方面信息:
（7）其他方面信息:
69. 7.生活購物需求：_________    子女個人特長：_________  子女資源：_______________
子女希望加入志愿服務(wù)（姓名 電話 年齡 空余時間）：____________ 其他：_________
70. 調(diào)查員簽名：_________    調(diào)查日期：_____年____月___日
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