老年認(rèn)知障礙患者照護(hù)服務(wù)需求與健康狀況調(diào)查問卷

您好！我們正在開展一項(xiàng)關(guān)于老年認(rèn)知障礙全周期照護(hù)服務(wù)的研究，旨在更好地了解認(rèn)知障礙患者的健康狀況、照護(hù)需求及相關(guān)服務(wù)體驗(yàn)。您的回答將對我們優(yōu)化認(rèn)知障礙照護(hù)服務(wù)體系提供寶貴的參考。請您根據(jù)自己的實(shí)際情況，認(rèn)真填寫以下問卷。我們承諾所有信息將僅用于研究目的，并嚴(yán)格保密。
一、患者一般資料
1. 患者性別：
2. 2. 患者年齡：______周歲
3. 患者婚姻狀況：
4. 4. 患者常住區(qū)域：_____（省/市/區(qū)/縣）
5. 患者獲得的最高教育水平：
6. 患者居住情況：
7. 主要照護(hù)者與患者關(guān)系：
二、認(rèn)知障礙病情與癥狀演變
8. 確診認(rèn)知障礙的類型為：
9. 癡呆的類型為：
10. 癡呆的嚴(yán)重程度分類（依據(jù)臨床評估）:
11. 11. 患者經(jīng)醫(yī)生確診患病的時長：______（不滿1年請?zhí)顚憍x月）
12. 12. 首次出現(xiàn)疑似認(rèn)知障礙癥狀（如明顯忘事、迷路）的時間：_____（若早于確診時間，可填寫“確診前xx年/xx月”）
13. 確診前，癥狀對日常生活的影響程度：
14. 近6個月認(rèn)知障礙癥狀變化（可多選）：
三、健康狀況與醫(yī)療相關(guān)
15. 合并其他慢性疾病的情況（經(jīng)醫(yī)生確診）：
16. 是否用過藥物治療認(rèn)知障礙：
17. 16.1 目前服用的藥物名稱：______
16.2 用藥后效果：
16.3 是否出現(xiàn)藥物副作用：
17. 醫(yī)療付費(fèi)方式：
18. 常住地址與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離（指為您提供認(rèn)知障礙診療服務(wù)的機(jī)構(gòu)）
四、日常生活活動能力（ADL）現(xiàn)狀及變化
19. 目前以下活動的自理能力（可多選）
  • 進(jìn)食
  • 穿衣
  • 洗漱
  • 如廁
  • 行走
  • 上下樓梯
  • 洗澡
完全自理
部分依賴他人
完全依賴他人
20. 目前使用的輔助工具（可多選）：
20.1 對輔助工具的滿意度：
21. 近1年日常生活活動能力是否有變化：
26. 21.1 若有變化，主要體現(xiàn)在哪些方面（可參考19題）：___________
21.2 變化的主要原因（可多選）：
五、照護(hù)服務(wù)接受與需求
22. 接受過下面哪類非藥物康復(fù)訓(xùn)練：
23. 對已接受的非藥物康復(fù)訓(xùn)練滿意度：
24. 希望獲得但尚未得到的照護(hù)服務(wù)（可多選）：
25. 對社區(qū)/機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的接受意愿（如收費(fèi)合理）：
32. 26. 目前照護(hù)服務(wù)（含非藥物訓(xùn)練）的月均花費(fèi)：______元（未接受則填0）
33. 27. 家庭可承受的每月照護(hù)服務(wù)最高費(fèi)用：______元（無法承受則填“無”）
28. 選擇照護(hù)服務(wù)時，除費(fèi)用外最看重的因素（可多選）：
六、心理與社會功能
29. 對自身病情的認(rèn)知
30. 得知患病后的主要感受（可多選）
31. 近1年參與社交活動的頻率：
32. 目前最希望通過社交獲得：
結(jié)束語:
感謝您抽出寶貴時間完成本次問卷調(diào)查，你的反饋將為改善老年認(rèn)知障礙照護(hù)服務(wù)提供重要參考。如果您有任何其他想法或建議，歡迎隨時與我們聯(lián)系。
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