廣靈縣梁莊村留守兒童的心理調(diào)查問(wèn)卷
1. 您的性別是?
A 男
B 女
2. 您的年齡是?
A 6-12歲
B 13-18歲
C 19-25歲
D 26歲及以上
3. 您的家庭結(jié)構(gòu)是?
A 父母在身邊
B 父母不在身邊
C 其他親屬撫養(yǎng)
4. 您的父母是否常常與您聯(lián)系?
A 是
B 否
5. 您在學(xué)校的學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)绾危?
A 優(yōu)秀
B 良好
C 一般
D 較差
6. 您是否感到孤獨(dú)?
A 經(jīng)常
B 有時(shí)
C 很少
D 從不
7. 您是否有朋友可以傾訴心事?
A 有
B 沒有
8. 您是否感到焦慮?
A 經(jīng)常
B 有時(shí)
C 很少
D 從不
9. 您是否覺得自己自卑?
A 經(jīng)常
B 有時(shí)
C 很少
D 從不
10. 您的日?;顒?dòng)主要包括哪些?
A 上學(xué)
B 做家務(wù)
C 玩耍
D 其他
11. 您在學(xué)校是否參加課外活動(dòng)?
A 是
B 否
12. 您是否感到生活壓力大?
A 是
B 否
13. 您認(rèn)為自己在家庭中的角色是什么?
A 主要照顧者
B 學(xué)習(xí)者
C 其他
14. 您是否有機(jī)會(huì)與外界交流?
A 有
B 沒有
15. 您對(duì)未來(lái)的期望是什么?
A 上大學(xué)
B 找到好工作
C 過(guò)上好生活
D 其他
16. 您認(rèn)為社會(huì)對(duì)留守兒童的關(guān)注程度如何?
A 很高
B 一般
C 很低
17. 您是否參加過(guò)心理健康相關(guān)的活動(dòng)?
A 是
B 否
18. 您認(rèn)為心理健康對(duì)您重要嗎?
A 非常重要
B 一般重要
C 不重要
19. 您希望獲得哪些方面的支持?
A 心理咨詢
B 學(xué)業(yè)輔導(dǎo)
C 社交活動(dòng)
D 其他
20. 您認(rèn)為影響您心理健康的主要因素是什么?
A 家庭環(huán)境
B 學(xué)校壓力
C 社會(huì)支持
D 其他
21. 請(qǐng)將以下因素對(duì)您心理健康的影響程度從高到低排序:
A 家庭支持
B 朋友關(guān)系
C 學(xué)校環(huán)境
D 社會(huì)支持
22. 請(qǐng)問(wèn)您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎?
23. 您是否參加過(guò)社區(qū)活動(dòng)?
A 是
B 否
24. 您對(duì)社區(qū)的支持感到滿意嗎?
A 滿意
B 一般
C 不滿意
25. 您是否有興趣參與心理健康的宣傳活動(dòng)?
A 有
B 沒有
26. 您希望通過(guò)什么方式獲得心理支持?
A 面對(duì)面咨詢
B 在線咨詢
C 參加小組活動(dòng)
D 其他
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