老年人身心健康與養(yǎng)老生活綜合調查問卷
1. 性別
男
女
2. 年齡
60-69歲
70-79歲
80歲以上
3. 居住情況
與家人同住
獨居
養(yǎng)老機構
其他
4. 婚姻狀況
已婚
喪偶
離異
未婚
5. 健康狀況
健康，生活能自理
輕度失能，部分活動需協助
重度失能，完全需要他人照顧
6. 您對自己的健康狀況關注度如何？
非常關注
比較關注
一般
不太關注
完全不關注
7. 您是否患有以下慢性疾病
高血壓
心腦血管疾病
糖尿病
關節(jié)炎
呼吸系統(tǒng)疾病
其他
8. 是否能獨立完成以下活動
穿衣洗漱
上下樓梯
購物
做飯
9. 當您遇到困難時，是否能獲得家人或朋友的幫助
總是能
偶爾能
很少能
完全不能
10. 您是否有因年齡被區(qū)別對待的感受（如被認為“老了沒用”）
經常有
偶爾有
很少有
從未有
11. 您對自己年齡的增長是否感到坦然？
非常坦然
比較坦然
一般
不太坦然
很不坦然
12. 過去兩周，您是否感到情緒低落或焦慮？
總是
經常
偶爾
很少
從不
13. 您主要的社交方式是
與鄰居或朋友聚會
參與社區(qū)活動
線上社交
宗教活動
很少社交
其他
14. 您是否參與過社區(qū)組織的老年活動（如廣場舞，書畫，象棋等）
每周至少一次
每月2-3次
每月一次
從未參加
15. 您日常的鍛煉頻率是
每天
每周3-5次
偶爾
從不
16. 您目前最希望獲得的養(yǎng)老服務是
健康體檢
慢性病管理指導
康復護理
心理疏導
文化娛樂
其他
17. 您認為養(yǎng)老服務最需要改進的是
醫(yī)療資源
社區(qū)活動
護理人員專業(yè)性
政策宣傳力度
費用合理性
其他
18. 感謝您配合調查，請您為本次調查問卷留下您寶貴的意見，以便于我們更好的完善該問卷
關閉
更多問卷
復制此問卷