健康體檢自測(cè)問(wèn)卷調(diào)查

基本信息：
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婚姻狀況：
您的學(xué)歷：
一、疾病史及家族史
1. 本人疾病史
2.糖尿病
3.高血壓
4.血脂異常
5.心臟病
6.腦血管病
7.惡性腫瘤
8.其他疾病
二、生活習(xí)慣
1. 您是否曾經(jīng)或者現(xiàn)在連續(xù)吸煙 6個(gè)月以上？
15. 2.吸煙年限（包括戒煙前）：_____年，每日平均_____支，____________（沒(méi)有就填無(wú)）
3 .您是否曾經(jīng)每周至少 1 次、連續(xù)喝酒 6 個(gè)月以上？
4 .您從多少歲開(kāi)始經(jīng)常喝酒？ 歲，飲酒年限（包括戒酒前）： 年（沒(méi)有就填無(wú)）
5 .飲酒類型：
6 .您是否曾經(jīng)每周至少3次、連續(xù)喝茶6個(gè)月以上？
7 .您每周是否進(jìn)行身體鍛煉或體育運(yùn)動(dòng)（至少持續(xù)10分鐘以上）？
8. 通常您每周鍛煉幾次？
9. 通常您每天坐著的時(shí)間？
三、睡眠情況
1. 近1個(gè)月,總的來(lái)說(shuō),您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：
2 .近1個(gè)月,您用藥物催眠的情況：
3 .近1個(gè)月,您常感到困倦嗎？
4 .近1個(gè)月,您常感到做事情精力不足嗎
27. 5 .近1個(gè)月，每夜通常在床上時(shí)間____小時(shí)，實(shí)際睡眠時(shí)間____小時(shí)（保留小數(shù)點(diǎn)后1位
6. 近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要多長(zhǎng)時(shí)間？
四、飲食情況
1.您食用高脂肪食物的頻率（如肥肉、油炸等）？ 
2.您食用紅肉（豬、牛、羊肉等）的頻率？ 
3. 您食用白肉（雞、鴨等）的頻率？
4. 您食用蛋類的頻率（如雞蛋、鴨蛋等）？
5.您食用的蔬菜頻率有多少呢！
6.您食用水果的頻率是多少呢！
是否有家族史如
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