腦卒中患者現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的先生、女士:
您好!
       這是一份關(guān)于“腦卒中患者現(xiàn)狀的調(diào)查問卷”。懇請您根據(jù)目前的狀況回答,本問卷的答案無對錯之分,所獲得的資料僅用于此次課題研究,并嚴格保密,不會向任何人泄露,請您依據(jù)實際情況放心填寫。我們希望通過您的回答,幫助我們了解您在病程中的一些情況,為提高相關(guān)人群的自我管理及生活質(zhì)量的后續(xù)研究提供依據(jù)。您的每一項填寫都非常重要!為保證本研究的信度,每題均需填寫,避免漏填或隨意填寫,衷心感謝您的配合!祝您和您的家人身體健康,事事順心!
您的住院號:
您的姓名:
您的聯(lián)系方式:
照顧者1聯(lián)系方式:
一般資料調(diào)查
5. 您的年齡:______歲
您的性別:
7. 身高(cm):______cm
8. 體重(kg):______kg
民族:
婚姻狀態(tài):
受教育程度:
戶口類型:
居住方式:
主要照顧者:
家庭人均月收入約為:
醫(yī)療付費方式:
發(fā)病次數(shù):
本次腦卒中類型:
本次卒中部位:
是否留有功能障礙(運動障礙、語言障礙、吞咽障礙、感覺障礙、排泄障礙等):
21. 您患有_____(種)曾經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院診斷的慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂、冠心病、房顫、動脈粥樣硬化、其他)

請根據(jù)您的實際情況選擇在以下的條目中最符合的選項。

  • 完全依賴
  • 很大部分依賴
  • 部分依賴
  • 少部分依賴
  • 幾乎獨立
1.自己吃飯和喝水
2.自行排大小便
3.自行采取合適體位(躺著或坐著的時候)
4.自行離床活動、行走
5.晚上能正常入睡,不失眠,白天保持正常的活動,沒有出現(xiàn)睡眠紊亂、晝夜顛倒
6.自行穿脫衣物
7.自行通過增減衣物等措施以抵御外部環(huán)境影響
8.完成個人身體清潔衛(wèi)生的照護(包括洗臉刷牙、梳理頭發(fā)、洗澡等)
9.保護自身安全(確保自己處于安全環(huán)境,例如不墜床、不跌倒,不被燙傷等)
10與周圍人進行聊天、說話
11.和家人、朋友經(jīng)常通電話等保持聯(lián)系
12.能自行、自覺遵守醫(yī)院、社會規(guī)則
13.能獨立安排日常生活
14.能獨立參加社交活動
15.沒有幫助的情況下我能夠獲取知識、技能或者保持曾經(jīng)所學知識的能力技能

請結(jié)合選擇您對以下觀點的同意程度。

  • 不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 有點同意
  • 非常同意
1.腦卒中的癥狀包括肢體麻木,口角歪斜,劇烈頭痛、頭暈,意識障礙,疲乏無力等
2.腦卒中發(fā)生的危險因素:高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、吸煙、肥胖、酗酒等
3.腦卒中可以預防
4.腦卒中愈后不會再復發(fā)
5.血壓高時服藥,血壓正常時可以停藥
6.腦卒中后康復治療的內(nèi)容包括:運動、語言、認知、智力及精神康復

請結(jié)合您自身的實際情況選擇符合您情況選項。

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
7.平均每天吸1支以上香煙
8.過量飲酒
9.控制食鹽含量,<6g/天
10.不限制液體入量的情況下,每日飲水量>1200mL
11.選用低脂低膽固醇食物,食油<25g/天
12.限制進食糖或含糖食物
13.近1年主動測過血壓
14.若活動不受限,每周有氧運動≥3次/周,每次運動時間40min/次;若活動受限,按情況適量運動
15.會通過調(diào)整飲食和運動習慣來調(diào)控自己的體重
16.能通過多種信息搜索途徑(上網(wǎng)、查閱書籍、報紙等)了解腦卒中疾病的相關(guān)信息
17.能看懂藥品的標簽或說明書
18.能遵醫(yī)囑正確服藥
19.能在康復醫(yī)師的指導下,進行正確的康復鍛煉
20.當情緒低落時,會積極調(diào)節(jié)自己的情緒

請選擇您在面對問題時最能描述您感覺的選項。

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
1.當事情發(fā)生變化時,我能夠適應它
2.無論人生路途中發(fā)生任何事情,我都能處理它
3.面臨難題時,我試著去看到事物積極的一面
4.歷經(jīng)磨煉會讓我更有力量
5.我很容易從疾病、受傷或困難中恢復過來
6.我相信即使遇到障礙我也能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標
7.壓力之下,我仍然能夠集中精神地思考問題
8.我不會輕易失敗打倒
9.在處理生活中的挑戰(zhàn)和困難時,我覺得我是堅強的人
10.我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺,例如悲傷、害怕和生氣
下面的11個問題用于反映您在日常生活中的信心程度,請根據(jù)您的實際情況選擇您對完成以下行動的信心。

1.每晚自己上床

2.即使感到疲憊也能自己下床

3.能夠在家里的任何地面上(包括濕滑地面)自己走幾步

4.能夠在家四處走動,去做想做的大部分事情(如洗漱、洗澡、晾曬衣物、如廁、打掃衛(wèi)生、應門或電話)

5.自己能夠在室外任何地面(如平地、凹凸不平地面、上下臺階、坡道、草地等)上安全地走動

6.即使感到疲憊也能夠自己穿衣服和脫衣服

7.卒中治療出院后能夠堅持不懈地去恢復

8.能夠每日做針對自己的鍛煉項目

9.能夠應對因為卒中不能完成事情的挫敗感

10.能夠繼續(xù)做卒中前你喜歡做的大部分事情(如承擔的社會工作或興趣愛好)

11.能夠不斷加快完成因卒中而減慢速度完成的事情

請結(jié)合實際情況選擇當你在生活中經(jīng)受到挫折或遇到困難時可能采取的態(tài)度和做法。

  • 不采取
  • 偶爾采取
  • 有時采取
  • 經(jīng)常采取
1.通過工作、學習或一些其他活動緩解緊張情緒
2.與人交談,傾訴內(nèi)心煩惱
3.盡量看到事物好的一面
4.改變自己的想法,重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
5.不要把問題看得太嚴重
6.堅持自己的立場,為自己想得到的奮斗
7.找出幾種不同解決問題的方法
8.向親戚朋友或同學尋求建議
9.改變原來的一些做法或自己的一些問題
10.借鑒他人處理類似困難情景的辦法
11.尋找業(yè)余愛好,積極參加文體活動
12.盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
13.試圖休息,暫時把問題(煩惱)拋開
14.通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱
15.認為時間會改變現(xiàn)狀,唯一要做的便是等待
16.試圖忘記整個事情
17.依靠別人解決問題
18.接受現(xiàn)實,因為沒有別的辦法
19.幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
20.自己安慰自己

以下有12個句子,每一個句子后面各有7個答案,請您根據(jù)您的實際情況在每句后面選擇一個答案。

  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.在我遇到問題時有些人(親人、老師、同學)會出現(xiàn)在我的身旁
2.我能夠與有些人(親人、老師、同學)共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當我有困難時有些人(親人、老師、同學)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正地幫助我
7.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10.在我的生活中有些人(親人、老師、同學)關(guān)心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
以下問題是為了了解您生活中的疲勞感,請您跟據(jù)實際感受在相應的條目下打分。
  • 非常不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 非常同意
1.當我感到疲勞時,我什么事情都不想做(動機較低)
2.鍛煉讓我感到疲勞
3.我很容易疲勞
4.疲勞影響我的體能(身體功能)
5.疲勞給我?guī)眍l繁的不適
6.疲勞使我不能保持體能
7.疲勞影響我從事某些工作(執(zhí)行一定的責任)
8.疲勞是最影響我活動能力的癥狀之一
9.疲勞影響了我的工作、家庭、社會活動

請您根據(jù)過去兩周的實際情況,選擇您生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率

  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時間
  • 幾乎天天
1.感到不安、擔心及煩躁
2.不能停止或無法控制擔心
3.對各種各樣的事情擔憂過多
4.很緊張,很難放松下來
5.非常焦慮,以至無法靜坐
6.變得容易煩躁或易被激怒
7.感覺好像有什么可怕的事會發(fā)生

請您根據(jù)過去兩周的實際情況,選擇您生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率

  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時間
  • 幾乎天天
1.做事時提不起勁或沒有興趣
2.感到心情低落、沮喪或沒希望
3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
4.感覺疲倦或沒勁
5.吃飯沒有胃口或吃太多
6.覺得自己很糟,或覺得自己很失敗,或讓自己或家人失望
7.對事物專注有困難,例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力,記憶力下降
8.動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察或正好相反,煩躁或坐立不安、動來動去的情況叫平常明顯
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
更多問卷 復制此問卷