留守兒童心理狀況與支持需求調(diào)查問(wèn)卷

基本信息
1.?你的年齡：
2.?你的性別：
3.?父母外出務(wù)工情況：
一、情緒與心理狀態(tài)
1.?你是否經(jīng)常感到孤單？
2.?想到父母時(shí)，你會(huì)出現(xiàn)以下哪種情緒？（可多選）
3. 低齡組：你是否會(huì)在睡前因?yàn)橄肽罡改付摁[？
高齡組：你是否會(huì)因?yàn)橄肽罡改付聊蜒裕?/legend>
4.?你是否能清楚說(shuō)出自己的3個(gè)優(yōu)點(diǎn)？
5.?你是否覺(jué)得“父母不在身邊，自己沒(méi)人管、沒(méi)價(jià)值”？
二、人際交往情況
1.?參加集體活動(dòng)時(shí)，你通常會(huì)：
2.?和同學(xué)互動(dòng)時(shí)，你是否會(huì)因?yàn)椤芭卤怀靶Α被颉皼](méi)共同話題”而不敢交流？
3.?你是否愿意主動(dòng)幫助同學(xué)或參與合作類游戲？
4.?你是否會(huì)用“我想……”“我們可以……”等方式表達(dá)自己的想法？
三、與父母的溝通情況
1.?你和父母每周通話/視頻的次數(shù)大約是：
2.?你和父母溝通的內(nèi)容主要是（可多選）：
3.?你是否希望父母多問(wèn)你“今天開(kāi)心嗎”“有沒(méi)有想分享的事”？
4.?你是否會(huì)主動(dòng)給父母寫信、畫畫或分享自己的生活？
四、學(xué)校與社區(qū)支持情況
1.?你的學(xué)校有心理咨詢室嗎？
2.?你是否參加過(guò)學(xué)?；蛏鐓^(qū)組織的留守兒童專項(xiàng)活動(dòng)（如讀書會(huì)、趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)等）？
3.?你是否知道社區(qū)里有哪些可以幫助留守兒童的資源（如心理咨詢熱線、志愿者聯(lián)系方式等）？
4.?你希望學(xué)?；蛏鐓^(qū)開(kāi)展哪些活動(dòng)？（可多選）
五、其他
1.?你平時(shí)會(huì)通過(guò)什么方式釋放自己的情緒？（可多選）
你覺(jué)得自己目前最需要的幫助是：____
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