認(rèn)知功能下降老年人社會(huì)參與現(xiàn)況調(diào)查

尊敬的長輩：您好！我是一名研究生，現(xiàn)在就讀于杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生與護(hù)理學(xué)院，正在進(jìn)行一項(xiàng)數(shù)智化背景下老年人社會(huì)參與影響因素的課題研究。本研究結(jié)果將有助于醫(yī)護(hù)人員及社區(qū)工作人員制定相應(yīng)的干預(yù)措施，為促進(jìn)健康老齡化提供思路和參考依據(jù)。本次的調(diào)查問卷選項(xiàng)沒有好壞、對錯(cuò)之分，請您根據(jù)實(shí)際情況填寫相關(guān)信息，在對應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”，整個(gè)調(diào)查問卷的填寫大概需要花費(fèi) 30 分鐘的時(shí)間。本次調(diào)查的數(shù)據(jù)將會(huì)保密，不會(huì)做其他商業(yè)用處。衷心感謝您的信任與參與，祝您身體健康，生活愉快！

¨ ¨同意參加本研究 ¨       ¨不同意參加本研究    

參與者簽名：                調(diào)查日期： 年 月 日                                

               聯(lián) 系 人：黃一涵

聯(lián)系方式：15356187531

1.您的性別:
2.您的出生年份: 年
3.您的婚姻狀況:
4.您的文化程度:
5.您的居住狀況:
6.您與子女的關(guān)系:
7.您的宗教信仰情況:
8.您每月的經(jīng)濟(jì)來源（包括退休金、子女孝敬、利息等所有收入）:
9.您的退休時(shí)間是: 
10. 10.您退休前的職業(yè)是___________
11. □已退休，退休時(shí)間______年
11.您目前患有慢性病的種類:
12.您患病時(shí)間（若多種慢性病，按照最長的一種慢性病算）
13.您目前服用藥物的種數(shù)
14.自覺健康狀況:
15.吸煙情況
17. 16.飲酒:□是 □否 ___兩/天
16.飲酒情況
17.體育鍛煉:
18.您目前有無肢體失能或損傷（如肢體缺失、偏癱、視力/聽力嚴(yán)重障礙等，不包括矯正后正常的視力/聽力）?
19.您覺得社區(qū)里公共設(shè)施（如公園、活動(dòng)室、衛(wèi)生站）便利嗎?
20.您覺得社區(qū)周邊的交通出行（如公交、地鐵、打車）便利嗎?
21.您覺得社區(qū)附近的環(huán)境質(zhì)量對如何?
22.您覺得所在社區(qū)提供的社會(huì)參與活動(dòng)是否完善（如節(jié)日活動(dòng)、健康講座）:
SF-36 生活質(zhì)量表調(diào)查表
下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法、您的感覺 如何以及您進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力如何。如果您沒有把握如何 回答問題，盡量作一個(gè)最好的答案，并在第10個(gè)問題之后的空白處寫上您的建議。
1.總體來講，您的健康狀況是:
2、跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是:

3. 以下這些問題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了 這些活動(dòng)?如果有限制，程度如何?

  • 有很多限制
  • 有一點(diǎn)限制
  • 根本沒限制
(1)重體力活動(dòng)(如跑步、舉重物、激烈運(yùn)動(dòng)等)
(2)適度活動(dòng)(如移桌子、掃地、做操等)
(3)手提日雜用品(如買菜、購物等)
(4)上幾層樓梯
(5)上一層樓梯
(6)彎腰、曲膝、下蹲
(7)步行1500米左右的路程
(8)步行800米左右的路程
(9)步行約100米的路程
(10)自己洗澡、穿衣

4. 在過去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?每個(gè)問題都回答有或沒有

  • 有
  • 沒有
(1)減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間
(2)本來想要做的事情只能完成一部分
(3)想要做的工作或活動(dòng)的種類受到限制
(4)完成工作或其他活動(dòng)有困難(比如，需要額外的努力)
5. 在過去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒有因?yàn)榍榫w (如感到消沉或者憂慮)而出現(xiàn)以下問題?
  • 有
  • 沒有
(1)減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間
(2)本來想要做的事情只能完成一部分
(3)做工作或其它活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)
6. 在過去的四個(gè)星期里，您的身體健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社交活動(dòng)?
7. 在過去四個(gè)星期里，您有身體上的疼痛嗎?
8. 在過去四個(gè)星期里，身體上的疼痛影響您的正常工作嗎(包括上班工作和家務(wù)活動(dòng))?
9. 以下這些問題有關(guān)過去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何。

(對每一條問題，請鉤出最接近您的感覺的那個(gè)答案)

  • 所有的時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 比較多時(shí)間
  • 一部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有此感覺
(1)您覺得生活充實(shí)嗎?
(2)您是一個(gè)精神緊張 的人嗎?
(3)您感到垂頭喪氣， 什么事都不能使您振作起來嗎?
(4)您覺得平靜嗎? 
(5)您精力充沛嗎?
(6)您的情緒低落嗎?
(7)您覺得筋疲力盡嗎?
(8)您是個(gè)快樂的人嗎?
(9)您感覺疲勞嗎?
(10)您的健康限制了 您的社交活動(dòng)(如走親訪友)嗎?

總的健康情況

請對下面的每一句話，選出最符合您情況的答案

  • 絕對正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯(cuò)誤
  • 絕對錯(cuò)誤
(1)我好象比別人容易生病
(2)我跟我認(rèn)識的人一樣健康
(3)我認(rèn)為我的健康狀況在變壞
(4)我的健康狀況非常好
社會(huì)支持量表

1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（單項(xiàng)）

2.近一年來您: 

3.您與鄰居: 

4.您與社區(qū)工作人員:

5.從家庭成員得到的支持和照顧

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻(戀人)
B.父母
C.兒女
D.兄弟姐妹
E.其他成員(如嫂子)
6.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
7.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式: （單項(xiàng)）
9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式: （單項(xiàng)）
10.對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng): (只選一項(xiàng))

社會(huì)參與量表：

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
做家務(wù)（做飯、打掃衛(wèi)生等）
種花養(yǎng)寵物
看電視聽廣播
外出遛彎
外出購物 
外出吃飯／聚餐、看電影等
外出旅游觀光 
參觀博物館、展覽館、紀(jì)念館、名人故居等
去親戚、同學(xué)、同事、朋友、鄰居那里拜訪
接待親戚、同學(xué)、同事、朋友、鄰居的拜訪
參加同學(xué)會(huì)、同鄉(xiāng)會(huì)、戰(zhàn)友會(huì)等
參加室內(nèi)團(tuán)隊(duì)活動(dòng)（如唱歌、打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動(dòng)室等）
參加戶外團(tuán)隊(duì)活動(dòng)（如跳舞隊(duì)、健身隊(duì)等） 
協(xié)助社區(qū)／村委會(huì)解決鄰里糾紛、矛盾
和他人一起維護(hù)居住地周邊的衛(wèi)生、治安等，自愿為大家提供幫助
和他人一起幫助困難家庭，向困難家庭捐錢或捐物
幫助鄰里操持紅白喜事
上網(wǎng)和別人語音／視頻／文字聊天
上網(wǎng)看新聞及各類文章／信息
上網(wǎng)看視頻／玩游戲／聽音樂／聽廣播
利用網(wǎng)絡(luò)安排交通出行、購物
網(wǎng)上學(xué)習(xí)培訓(xùn)、管理健康
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