老年人心理健康調(diào)查問卷

“十三五健康老齡化規(guī)劃”

老年人心理關(guān)愛項目

1. 調(diào)查員姓名：

2. 調(diào)查對象姓名：

3. 調(diào)查對象性別：

男女

4. 調(diào)查對象年齡：

5. 調(diào)查對象家庭住址

6. 調(diào)查對象聯(lián)系人及電話

本人老伴保姆母親、父親兒子、女兒其他

7. 該調(diào)查老人屬于哪一類

貧困空巢失能高齡獨居計劃生育特殊家庭以上都不是

8. 調(diào)查對象問卷回答情況

全部或大部分由本人回答家屬代答未完成及原因

9. 代答原因

語言障礙聽力障礙精神（認知）問題其他疾病被調(diào)查者外出其他，請說明

10. 調(diào)查對象身份證號

有沒有拒絕

11. 婚姻狀況

已婚未婚喪偶分居離婚

12. 宗教信仰

佛教道教基督教天主教伊斯蘭教無

13. 目前和誰一起生活

老伴子女獨居其他親屬僅保姆其他，說明情況

14. 是否有子女

是否

15. 與子女多久聯(lián)系一次（包括探視電話微信等）

差不多每天每周2-3次每周一次每半個月一次每三個月一次每半年一次每年一次幾乎從未有過

16. 和兒女的關(guān)系滿意嗎

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

17. 對和老伴的關(guān)系滿意嗎

滿意不太滿意不滿意無配偶

18. 有多少個關(guān)系密切并可以得到他們支持和幫助的朋友

沒有1-2個3-5個6個以上

19. 和朋友相處的好嗎

非常好比較好一般不太好非常不好

20. 與鄰居相處的怎么樣

大多數(shù)鄰居都很關(guān)心我遇到困難可能稍微關(guān)心互相之間從不關(guān)心，只是點頭之交

21. 是否被醫(yī)院診斷患有下列哪些疾病

無高血壓心臟病，冠心病糖尿病腦血管疾?。ê酗L）慢性支氣管炎等呼吸道疾病癌癥惡性腫瘤腎臟疾?。ú话[瘤與癌癥）肝臟疾?。ǔ靖?，癌癥，惡性腫瘤）腸胃炎等消化道疾病結(jié)核病類風濕關(guān)節(jié)炎頸腰椎病生殖系統(tǒng)疾病前列腺疾病泌尿系統(tǒng)疾病青光眼或白內(nèi)障骨質(zhì)疏松情感及精神方面疾病神經(jīng)類疾?。ㄈ缋夏臧V呆，腦萎縮，帕金森）耳聾其他，說明情況

22. 每天的主要日常工作是什么

有償工作家務(wù)幫子女帶小孩照料其他家人公益活動志愿者沒有固定的事情做其他

23. 平時主要的娛樂和休閑活動有哪些

基本沒有唱歌跳舞打牌下棋書法繪畫鍛煉身體旅游看電視上網(wǎng)看書讀報種花養(yǎng)寵物

24. 家附近有老年活動場所嗎（如老年活動室，老年大學），您經(jīng)常參加嗎

沒有場所從不參加偶爾參加經(jīng)常參加

25. 您認為老年人是社會的負擔嗎

是不是不好說

26. 生活中遇到重大事故（如親友去世，重大財產(chǎn)損失）心情能很快恢復過來嗎

比較快比較慢不好說

27. 總的來說，對目前的生活滿意嗎

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿

下面的問題是關(guān)于調(diào)查對象最近兩周的親身感受，情緒，經(jīng)歷，請盡可能如實作答，所有信息我們都將保密

28. 最近兩周，是否覺得做什么都沒有意義

沒有有幾天（不超過7天）有一半時間（7-10）天幾乎天天（多于10天）

29. 最近兩周，是否覺得心情低落，沮喪或者是沒有希望

沒有有幾天（不超過7天）有一半時間（7-10）天幾乎天天（多于10天）

30. 最近兩周，是否睡不著，睡不踏實，或者睡的太多

沒有有幾天（不超過7天）有一半時間（7-10天）幾乎天天（多于10天）

31. 最近兩周，是否感覺疲憊，沒勁

沒有有幾天（不超過7天）有一半時間（7-10天）幾乎天天（多于10天）

32. 最近兩周，是否沒有胃口或吃的太多

沒有有幾天（不超過7天）有一半時間（7-10天）幾乎天天（多于10天）

33. 最近兩周，是否對自己不滿，或者覺得自己是個失敗者，或者讓您或家人感到失望