簡易5項評分問卷（SARC-F）\n患者主觀整體營養(yǎng)評估表(PG-SGA)

SARC-F總分＞4分被診斷為肌肉衰減綜合征
PG-SGA評價標準：0分-1分營養(yǎng)良好，此時不需要干預措施，治療期間保持常規(guī)隨診及評價；2分-3分可疑或輕度營養(yǎng)不良，由營養(yǎng)師、護師或醫(yī)生對病人及及家屬進行健康教育，并針對癥狀和實驗室檢查的結(jié)果，進行恰當?shù)乃幬锔深A；4分-8分中度營養(yǎng)不良，需要營養(yǎng)干預及針對癥狀的治療手段；≥9分重度營養(yǎng)不良，迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當?shù)臓I養(yǎng)支持。


您的姓名：
您的性別：
您的年齡段：
入院時間：
A題型
S(Strength)：力量-搬運5公斤重物是否有困難
A(Assistance in walking)：行走-步行走過房間是否有困難
R(Rise from a chair)：起身-從床上或椅子起身是否困難，計分同上
C(Climb chair)：爬樓梯-爬10個臺階是否困難，計分同上
F(Falls)：跌倒-過去一年跌倒次數(shù)
填表日期：
11. 目前我的體重約_____kg
12. 目前我的體重約_____kg
13. 目前我的身高約_____cm
14. 1個月前我的體重約_____kg
15. 6個月前我的體重約_____kg
在過去2周，我的體重：
在過去的1個月內(nèi)，我的進食情況與平時情況相比：
我目前進食：
近2周來，我有以下的問題，影響我攝入足夠的飲食：
在過去的1個月，我的活動：
1個月內(nèi)體重下降
疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系
發(fā)熱情況
發(fā)熱持續(xù)時間
是否用激素（強的松）
脂肪儲備
  • 正常0
  • 輕度1
  • 中度2
  • 嚴重3
眼眶脂肪墊
三頭肌皮褶厚度
下肋脂肪厚度
總體脂肪缺乏程度（按多數(shù)部位情況確定）
肌肉情況
  • 正常0
  • 輕度1
  • 中度2
  • 嚴重3
顳部（顳?。?/div>
鎖骨部位（胸部三角?。?/div>
肩部（三角肌）
肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。?/div>
背骨間肌
大腿（四頭肌）
小腿（腓腸?。?/div>
總體肌肉評分（按多部位情況確定）
液體狀況（正常0，輕度1，中度2，嚴重3）
  • 正常0
  • 輕度1
  • 中度2
  • 嚴重3
踝水腫
骶部水腫
腹水
總體水腫程度評分（按多數(shù)部位情況確定）
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