糖尿病患者煙草使用情況及戒煙意愿調(diào)查問卷

尊敬的糖尿病病友:

       您好！我們正在開展糖尿病病友煙草使用認知及行為情況調(diào)查，以了解您對煙草使用與糖尿病關(guān)聯(lián)認知情況、吸煙情況、戒煙意愿及需求，為今后幫助病友們戒煙提供參考。本次調(diào)查需要您抽出5～15分鐘填寫問卷，您的回答沒有對錯之分，旨在為我們提供有效信息。問卷填寫是匿名的，不會對您造成任何傷害，請放心如實填寫。請在符合您意愿及真實情況的選項上打“√”，謝謝您的配合，祝您生活愉快！
1.

我知曉本次調(diào)查的目的，同意參與調(diào)查

2.

您的吸煙情況

3.

您最常使用的煙草制品種類

4. 您戒煙多久了？_____年
5. 您戒煙的原因是什么？
6.

您戒煙_____次成功

7. 您從幾歲開始吸煙？________歲
8. 在您經(jīng)常吸煙時，一般每天吸多少支煙？
9. 您早晨醒來后多長時間吸第1支煙? 
10. 您認為哪一支煙您最不愿意放棄?
11. 您早晨醒來后第 1 小時是否比其他時間吸煙多? 
12. 您臥病在床時仍舊吸煙嗎? 
13. 您是否在許多禁煙場所很難控制吸煙的需求? 
14. 您有沒有嘗試過戒煙？
15. 您曾嘗試過幾次？_______次
16. 最長一次停止吸煙多久？
17. 知識評估（請閱讀以下內(nèi)容，選出自己最真實的想法并在相應(yīng)的方框上打“√”）
  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 不清楚
  • 贊同
  • 非常贊同
吸煙可導致2型糖尿病
吸煙會增加糖尿病并發(fā)癥（如糖尿病足、糖尿病腎病等）的發(fā)病風險
戒煙有助于血糖控制
戒煙可降低2型糖尿病發(fā)病率和死亡率
戒煙帶來的好處是合理飲食與運動不可替代的
吸煙量越大，吸煙年限越長，2型糖尿病發(fā)病風險越高
二手煙暴露可增加患糖尿病的風險
吸煙成癮稱為煙草依賴，是一種慢性疾病
戒煙門診是一種有效的戒煙模式
科學的戒煙方法包括：向醫(yī)生咨詢戒煙、使用戒煙藥物、撥打戒煙熱線等
18.

信念評估（請閱讀以下內(nèi)容，選出自己最真實的想法并在相應(yīng)的方框上打“√”）

  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 不清楚
  • 贊同
  • 非常贊同
吸煙能減輕饑餓感
吸煙常常有助于我的情緒控制
吸煙能使我保持頭腦清醒
糖尿病已使我放棄了許多喜歡的東西，因此我不想戒煙
我害怕戒煙后體重增加會導致病情控制不好
戒煙需要花費時間和精力，我目前沒有精力去應(yīng)對
吸煙可以緩解壓力，我覺得戒煙后找不到替代方式
如果我戒煙獲得家庭支持，我將更有信心戰(zhàn)勝疾病
我一旦決定戒煙，我就能戒煙成功
因為我身邊有成功戒煙的人，我也能像他一樣戒煙成功
19. 您家里是否有人在室內(nèi)吸煙？
20. 在您戒煙時獲得的戒煙幫助來自
21. 您使用過以下哪些方法戒煙？
22.

您認為什么方法最有效？

23.

停止吸煙或減少煙量時，您是否出現(xiàn)過以下癥狀

24. 您不考慮戒煙或戒煙后恢復吸煙的原因是
25. 您認為戒煙最大的障礙是什么
26. 最近1個月內(nèi)您是否注意到報紙、雜志、電視、手機等媒體上有關(guān)吸煙危害或鼓勵戒煙的信息？
27. 在過去1個月中，卷煙包裝上的健康警語是否讓您考慮過戒煙？
28. 請問您對吸煙影響健康的擔憂程度
29. 以下哪些人群曾勸誡過您戒煙
30. 您對以下戒煙資源的了解程度（請根據(jù)自己的真實情況在相應(yīng)的方框上打“√”）
  • 一點也不了解
  • 了解一點
  • 熟悉
  • 非常熟悉但未使用過
  • 使用過
戒煙藥
戒煙網(wǎng)站
戒煙APP
戒煙門診
戒煙熱線
31. 如果醫(yī)護人員告知您家人暴露于您的二手吸煙環(huán)境會增加患糖尿病的風險，您是否會考慮戒煙？
32. 如果國內(nèi)煙草外包裝換為下圖，您是否會考慮戒煙？
33. 以下煙草外包裝您最反感的是
34. 您準備什么時候戒煙
35. 關(guān)于戒煙相關(guān)幫助，你希望獲得的幫助形式是
36. 關(guān)于戒煙相關(guān)幫助，如果開展健康教育，你希望的教育內(nèi)容是：
37.

戒煙過程中，您希望獲得的幫助來自：

38. 您的年齡______歲

39. 您的性別
40. 您的婚姻狀況
41. 您的文化程度
42. 您的現(xiàn)在/退休前職業(yè)
43. 請問您是否患有以下慢性病史；如有，請?zhí)顚懟疾《嚅L時間了
  • 有
  • 無
高血壓
冠心病
哮 喘
慢性阻塞性肺氣腫
慢性支氣管炎
腦卒中
腫 瘤（有請?zhí)罹唧w名稱）
關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
消化道潰瘍
白內(nèi)障
骨 折
帕金森
44. 請問您患糖尿病_____年
45. 請問您是否有糖尿病并發(fā)癥
46. 請問您的身高_______米      
請問您的體重_______千克
47. 請問您每周是否進行體育鍛煉
48. 請問您每周鍛煉_____次      
每次鍛煉_____分鐘
49. . 您認為自己的血糖控制情況如何
50. 您認為您的健康狀況和同齡人相比？
51. 衰弱評估
  • 是
  • 否
過去1個月內(nèi)您是否感到疲乏？
您能不用外物及他人幫助下行走500米嗎？
您能在不用外物及他人幫助并且中途不休息的情況下爬一層樓嗎？
過去半年中，在沒有節(jié)食或運動的情況下，您的體重減輕是否超過3千克？
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