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醫(yī)護(hù)患者的滿意度調(diào)查問(wèn)卷（門診患者）
1. 您采用的是哪一種掛號(hào)方式?
A 窗口掛號(hào)
B 預(yù)約掛號(hào)（如電話、網(wǎng)絡(luò)、微信等）
C 自助掛號(hào)機(jī)掛號(hào)
D 其他方式
2. 如果您是窗口掛號(hào)，排隊(duì)掛號(hào)的時(shí)間大約為 分鐘;
3. 此醫(yī)院掛號(hào)是否方便?
A 非常不方便
B 不太方便
C 比較方便
D 非常方便
E 不知道
4. 掛號(hào)服務(wù)人員對(duì)您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比較尊重
D 非常尊重
E 我沒(méi)有接觸過(guò)掛號(hào)服務(wù)人員
5. 掛號(hào)服務(wù)人員是否仔細(xì)傾聽(tīng)您講話?
A 非常不仔細(xì)
B 不太仔細(xì)
C 比較仔細(xì)
D 非常仔細(xì)
6. 醫(yī)生對(duì)您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比較尊重
D 非常尊重
7. 醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽(tīng)您講話?
A 非常不仔細(xì)
B 不太仔細(xì)
C 比較仔細(xì)
D 非常仔細(xì)
8. 醫(yī)生是否用您聽(tīng)得懂的方式解釋問(wèn)題?
A 完全聽(tīng)不懂
B 基本聽(tīng)不懂
C 基本能聽(tīng)懂
D 完全能聽(tīng)懂
9. 護(hù)士對(duì)您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比較尊重
D 非常尊重
E 沒(méi)有接觸過(guò)護(hù)士
10. 護(hù)士是否仔細(xì)傾聽(tīng)您講話?
A 非常不仔細(xì)
B 不太仔細(xì)
C 比較仔細(xì)
D 非常仔細(xì)
11. 護(hù)士是否用您聽(tīng)得懂的方式解釋問(wèn)題?
A 完全聽(tīng)不懂
B 基本聽(tīng)不懂
C 基本能聽(tīng)懂
D 完全能聽(tīng)懂
12. 醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確?
A 非常不明確
B 比較不明確
C 比較明確
D 非常明確
13. 您對(duì)醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何?(比如座椅、電梯、飲水設(shè)備)
A 非常不滿意
B 不太滿意
C 比較滿意
D 非常滿意
14. 醫(yī)院的廁所是否清潔無(wú)異味?
A 非常不清潔
B 不太清潔
C 比較清潔
D 非常清潔
E 我沒(méi)有使用過(guò)
15. 醫(yī)院的空間布局是否便利? （如分診、掛號(hào)、診室、檢查、收費(fèi)等部門的樓層、距離）
A 非常不便利
B 不太便利
C 比較便利
D 非常便利
16. 診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員是否注意保護(hù)您的隱私?（如檢查時(shí)是否拉上幕簾）
A 非常不注意
B 不太注意
C 比較注意
D 非常注意
17. 看病期間，您的抱怨和不滿能否及時(shí)得到回應(yīng)?
A 非常不及時(shí)
B 不太及時(shí)
C 比較及時(shí)
D 非常及時(shí)
E 我沒(méi)有抱怨或不滿
18. 您認(rèn)為哪一個(gè)數(shù)字最能代表您對(duì)此醫(yī)院的整體評(píng)價(jià)?（1代表最差，10代表最好）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19. 您是否會(huì)向親友推薦這家醫(yī)院
A 一定不會(huì)
B 基本不會(huì)
C 可能會(huì)
D 一定會(huì)
20. 您看病的科室是 （若有多個(gè)請(qǐng)?zhí)畹谝粋€(gè)）?
21. 您掛號(hào)的類型是 ?
A 普通號(hào)
B 非普通號(hào)（含專家號(hào)、特需門診等）
22. 您的性別是?
A 男
B 女
23. 您的年齡是?
A 20 歲以下
B 20-29 歲
C 30-39 歲
D 40-49 歲
E 50-59 歲
F 60 歲以上
24. 您的最高學(xué)歷是 ?
A 初中及以下
B 高中或中專
C 本科或大專
D 研究生
25. 您本次門診費(fèi)用的支付方式是?
A 個(gè)人自付
B 新農(nóng)合
C 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)（職工/居民）
D 公費(fèi)醫(yī)療
26. 您的病案號(hào)（選填）
27. 您的手機(jī)號(hào)（選填）
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