2025年秋期新生入學(xué)問(wèn)卷調(diào)查表

1. 您的孩子姓名：
2. 性別：
3. 就讀學(xué)校：
4. 班級(jí)：
5. 家庭詳細(xì)地址：
6. 戶籍地址
7. 您的孩子出生年月日
8. 您的孩子身份證號(hào)碼：
9. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
10. 您的孩子過(guò)去1年是否接觸過(guò)肺結(jié)核病人？
11. 最近是否出現(xiàn)過(guò)咳嗽、咳痰？
12. 咳嗽、咳痰是否≥2周？
13. 是否痰中帶血或者咯血？
14. 是否有反復(fù)低熱持續(xù)2周以上？
15. 是否有無(wú)法解釋的明顯體重下降？
16. 是否有淋巴結(jié)腫大？
17. 是否經(jīng)常容易疲勞或者呼吸短促？
18. 被調(diào)查人員或者監(jiān)護(hù)人員：
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