(主觀后測)慢性肝病患者問卷調查
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1、您手機號
后四位數(shù)字
是 ()
認真題
:此題請選擇“
非常不同意
”
非常不同意
同意
2、請您回憶一下,在您患慢性肝病之后,您身邊的人(父母、伴侶、兄弟姐妹、子女、或朋友同事)是否支持過您,或給過您幫助。(選擇題)
支持或幫助過
.沒有不支持或拒絕幫助
3、請回憶您患病后印象最深刻的一件對您有過支持或幫助的事情,用一兩句話或1-2個詞語描述這件事情。
4.請您回憶一下在這件事情中支持或幫助過您的人,用一兩句話或1-2個詞語回憶支持或拒絕幫助您的人,他(她)們說過的最令您印象深刻的話是什么
5.請用一到兩個詞語,表達一下您當時獲得支持或幫助時的感受
6請回憶您患病后印象最深刻的一件沒有給您支持或拒絕給您幫助的事情,用一兩句話或者1-2個詞語描述這件事情
7.請您回憶一下在這件事情中沒有給予支持或拒絕幫助您的人,用簡短的一句話或者1-2個詞語回憶不支持或拒絕幫助您的人,他(她)們說過的最令您印象深刻的話是什么
8.請用一到兩個詞語,表達一下您當時沒有得到支持幫助或被拒絕時的感受。
9.請回憶在您患病期間,您所感受到身邊的親人、朋友或者鄰居給您的支持程度
沒有支持
較少支持
一般支持
較大支持
很大支持
10.請回憶在您患病期間,您感受到的被溫暖被關心的程度
沒有溫暖/關心
較少溫暖/關心
一般溫暖/關心
較多溫暖/關心
很多溫暖/關心
11. 請回憶您患病時,您明顯且明確感受到來自家人/朋友/鄰居/集體或者其他渠道的支持或行動時,您內心的感受:
不強烈/沒感覺
不太強烈
一般(中等程度)
比驕強烈
非常強烈
12. 請回憶您患病時,被家人/朋友/鄰居/社會團體支持和幫助后,您內心的安全感
沒有增強
較少增強
一般
較大增強
很大增強
13. 請回憶您患病后,您對主要支持幫助者對您的持續(xù)有效支持幫助的確定程度,您感到:
不確定/擔憂
有時不確定/有時擔憂
中等程度確定
比較確定
始終確定
第一部分 社會參與量表
1、過去一年,您參加戶外體育運動的頻率(如廣場舞、打球、慢跑等)。
從不
很少
有時
經常
總是
2、過去一年,您參加娛樂活動的頻率(如打麻將、下棋、打牌等)。
從不
很少
有時
經常
總是
3、過去一年,您參加興趣活動的頻率(如唱歌、彈奏樂器、聽戲、朗誦等)。
從不
很少
有時
經常
總是
4、過去一年,您參加戶外休閑活動的頻率(如外出旅行、露營等)。
從不
很少
有時
經常
總是
5、過去一年,您參加公益活動的頻率(如當志愿者等)。
從不
很少
有時
經常
總是
6、過去一年,您看電視/聽廣播/讀書/看報的頻率。
從不
很少
有時
經常
總是
7、過去一年,您參加社區(qū)、社團、培訓活動的頻率。
從不
很少
有時
經常
總是
第二部分 心理韌性部分
指導語:請根據(jù)過去一個月您的情況,對下面每個闡述,選出最符合你的一項?;卮馃o對錯之分。
1 當發(fā)生變化時,我能夠適應
從不
很少
有時
經常
總是
2 不管發(fā)生什么事情,我都能處理
從不
很少
有時
經常
總是
3 面對難題時,我試著去看事情幽默的一面
從不
很少
有時
經常
總是
4 克服壓力讓我變得更堅強
從不
很少
有時
經常
總是
5 在生病、受傷或苦難之后,我很容易就能恢復過來
從不
很少
有時
經常
總是
6 縱然有阻礙,我相信我能實現(xiàn)我的目標
從不
很少
有時
經常
總是
7 壓力之下,我仍然能集中精神思考問題
從不
很少
有時
經常
總是
8 我不會因失敗而氣餒
從不
很少
有時
經常
總是
9 在處理生命中的挑戰(zhàn)和困難時,我認為自己是個堅強的人
從不
很少
有時
經常
總是
10 我能處理一些不愉快或痛苦的感覺,如悲傷、害怕和生氣
從不
很少
有時
經常
總是
第三部分 社會支持評定量表
1.您有多少關系密切,可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項)
一個也沒有
1-2個
3-5個
6個或6個以上
2. 近一年來您(只選一項)
遠離家人,且獨居一室
住處經常變動,多數(shù)時間和陌生人在一起
和同學、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
3. 您與鄰居(只選一項)
相互之間從不關心,只是點頭之交
遇到困難可能稍微關心
有些鄰居很關心您
大多數(shù)鄰居都很關心您
4. 您與同事(只選一項)
相互之間從不關心,只是點頭之交
遇到困難可能稍微關心
有些同事很關心您
大多數(shù)同事都很關心您
5. 從家庭成員得到的支持和照顧——A夫妻(戀人)
無
極少
一般
全力支持
B. 父母的支持
無
極少
一般
全力支持
C. 兒女的支持
無
極少
一般
全力支持
D. 兄弟姐妹的支持
無
極少
一般
全力支持
E. 其他成員(如嫂子)的支持
無
極少
一般
全力支持
6. 過去,在您遇到急難情況下,曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助來源有:
無任何來源
下列來源
②下列來源(可選多項)
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團工會等官方或半官方組織
宗教、社會團體等非官方組織
其他(如醫(yī)療機構或醫(yī)護人員等)
7.過去,在您得到急難情況時,曾經得到的安慰和關心的來源有:
無任何來源
有下列來源
②下列來源(可選多項)
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團工會等官方或半官方組織
宗教、社會團體等非官方組織
其他(如醫(yī)療機構或醫(yī)護人員等)
第四部分 一般自我效能部分
指導語:以下10個句子是關于你平時對你自己的一般看法,請你根據(jù)你的實際情況(實際感受)選擇,答案無對錯。
1. 如果我盡力去做的話,我總是能夠解決問題的
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
2. 即使別人反對我,我仍有辦法取得我想要的
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
3. 對我來說,堅持理想和達成目標是輕而易舉的
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
4. 我自信能有效地應付任何突如其來的事情
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
5. 以我的才智,我定能應付意料之外的情況
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
6. 如果我付出必要的努力,我一定能解決大多數(shù)的難題
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
7. 我能冷靜地面對困難,因為我信賴自己處理問題的能力
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
8. 面對一個難題時,我通常能找到幾個解決方法
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
9. 有麻煩的時候,我通常能想到一些應付的方法
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
10. 無論什么事在我身上發(fā)生,我都能應付自如
非常不同意
比較不同意
一般
比較同意
非常同意
第五部分 主觀幸福感部分
請你根據(jù)你的實際情況(實際感受)選擇,答案無對錯之分。
1 你的狀態(tài)是活躍的
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
2 你的心情是快樂的
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
3 你是自豪的
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
4 你的心情是難過的
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
5 你的心態(tài)是緊張的
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
6.你的脾氣是易怒的
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
7,你的生活大致符合你自己的理想
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
8,你的生活條件很好
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
9,你滿意你自己的生活
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
10,迄今為止,在生活中,你已經得到你自己想要的東西
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
11,如果重新活過,幾乎沒有什么是你想改變的
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
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