（對(duì)照主觀前測(cè)）慢性肝病患者問卷調(diào)查

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第一部分  人口學(xué)資料
1、您手機(jī)號(hào)后四位數(shù)字是 （）
認(rèn)真題：此題請(qǐng)選擇“非常不同意”
2、您在本院的就診方式
3、您的性別
4、您的年齡
5、您的婚姻狀況是
6、您的居住所在地是
7、您的學(xué)歷是
8、您的職業(yè)是 （如果沒有固定職業(yè)，以曾經(jīng)從事時(shí)間較長(zhǎng)的工作，作為職業(yè)選項(xiàng)，限選一項(xiàng)）
9.您個(gè)人一年工資獎(jiǎng)金總收入情況（包括各種投資收益）是

10、第一次查出肝病，距今有多久


11.您目前是否參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等）？

12.患病后，您主觀感覺自己的身體現(xiàn)狀

13.患病后，您的個(gè)人精神狀態(tài)是
14.患病后，對(duì)您個(gè)人日常生活的影響程度是
15.在您患病期間，您所感受到身邊的親人、朋友或者鄰居給您的支持程度
16.在您患病期間，您所感受到的被溫暖被關(guān)心的程度

17. 您患病時(shí)，您明顯且明確感受到來自家人/朋友/鄰居/集體或者其他渠道的支持或行動(dòng)時(shí)，您內(nèi)心的感受：

18. 您患病時(shí)，被家人/朋友/鄰居/社會(huì)團(tuán)體支持和幫助后，您內(nèi)心的安全感

19. 您患病后，您對(duì)主要支持幫助者對(duì)您持續(xù)有效支持幫助的確定程度，您感到：

第二部分 社會(huì)參與部分
1、過去一年，您參加戶外休閑活動(dòng)的頻率（如廣場(chǎng)舞、散步等）。
2、過去一年，您參加娛樂活動(dòng)的頻率（如打麻將、下棋、打牌等）。
3、過去一年，您參加興趣活動(dòng)的頻率（如唱歌、彈奏樂器、聽?wèi)虻龋?/legend>
4、過去一年，您參加社區(qū)、社團(tuán)、培訓(xùn)活動(dòng)的頻率。
5、過去一年，您看電視/聽廣播/讀書/看報(bào)的頻率?
6、過去一年，您外出旅游的頻率。
7、過去一年，您參加公益活動(dòng)的頻率（如當(dāng)志愿者等）。
第三部分 心理韌性部分
指導(dǎo)語:請(qǐng)根據(jù)過去一個(gè)月您的情況，對(duì)下面每個(gè)闡述，選出最符合您的一項(xiàng)。答案無對(duì)錯(cuò)之分。
1 當(dāng)發(fā)生變化時(shí)，我能夠適應(yīng)
2 不管發(fā)生什么事情，我都能處理
3 面對(duì)難題時(shí)，我試著去看事情幽默的一面
4 克服壓力讓我變得更堅(jiān)強(qiáng)
5 在生病、受傷或苦難之后，我很容易就能恢復(fù)過來
6 縱然有阻礙，我相信我能實(shí)現(xiàn)我的目標(biāo)
7 壓力之下，我仍然能集中精神思考問題

8 我不會(huì)因失敗而氣餒 
9 在處理生命中的挑戰(zhàn)和困難時(shí)，我認(rèn)為自己是個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人
10 我能處理一些不愉快或痛苦的感覺，如悲傷、害怕和生氣
第四部分 社會(huì)支持部分
指導(dǎo)語：您在回憶親朋好友、同事的支持之后，請(qǐng)按照真實(shí)感受選擇以下內(nèi)容：
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng)）
2. 近一年來您（只選一項(xiàng)）
3. 您與鄰居（只選一項(xiàng)）
4. 您與同事（只選一項(xiàng)）
5.從家庭成員得到的支持和照顧 ——夫妻（戀人）
從家庭成員得到的支持和照顧——父母
從家庭成員得到的支持和照顧——兒女
從家庭成員得到的支持和照顧——兄弟姐妹
從家庭成員得到的支持和照顧——其他成員（如嫂子等）
6. 過去，在您遇到急難情況下，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問題的幫助來源有:
②下列來源（可選多項(xiàng)）
7.過去，在您得到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
②下列來源（可選多項(xiàng)）
第五部分 一般自我效能部分
指導(dǎo)語:以下10個(gè)句子關(guān)于你平時(shí)對(duì)你自己的一般看法，請(qǐng)你根據(jù)你的實(shí)際情況填寫，答案無對(duì)錯(cuò)。
1. 如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的
2. 即使別人反對(duì)我，我仍有辦法取得我想要的
3. 對(duì)我來說，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的
4. 我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情
5. 以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況
6. 如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
7. 我能冷靜地面對(duì)困難，因?yàn)槲倚刨囎约禾幚韱栴}的能力
8. 面對(duì)一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決方法
9. 有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法
10. 無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如
第六部分 主觀幸福感評(píng)定量表
請(qǐng)根據(jù)最近1個(gè)月中， 您日常生活的整體感受， 選擇您最符合的選項(xiàng):
1 您日常生活狀態(tài)是活躍的
2 您的心情是快樂的
3 您的心態(tài)是自豪的
4 您的心情是難過的
5 您的心情是緊張的
6 您的情緒是易怒的
7，您的生活大致符合您的理想
8，您的生活條件很好
9，您滿意目前自己的生活
10，迄今為止，在生活中，您已經(jīng)得到您自己想要的東西
11，如果重新活過，幾乎沒有什么是我想改變的
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