糖尿病足患者調(diào)查問卷

此量表僅用于臨床護理研究，不會泄露您的任何隱私信息，感謝您的填寫！
1.  性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 家庭月收入
6. 職業(yè)
7. 居住地
8. 居住方式
9. 醫(yī)保付費方式
10. 是否吸煙
11. 是否飲酒
12. 治療方式
13. 是否有糖尿病家族史
14. 糖尿病病程（年）
15. 患糖尿病足的時間
16. 入院前是否規(guī)律（每日/每周）檢測血糖？
17. 糖尿病足目前的分期
以上問題（17題）參考Wagner分級，每級糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)為：
0級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素（如神經(jīng)病變、血管病變、畸形等），但無潰瘍
1級：足部皮膚表面潰瘍，無感染
2級：較深潰瘍，并合并軟組織感染（如蜂窩織炎），無膿腫或骨感染
3級：深部潰瘍，累及骨組織或出現(xiàn)膿腫、骨髓炎
4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背），伴缺血性病變
5級：全足壞疽，病變廣泛且嚴(yán)重，常需截肢
18. 一想到疾病會進展我就感到焦慮
19. 在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前我感到緊張
20. 我害怕此病引起得疼痛
21. 擔(dān)心可能影響今后的工作
22. 當(dāng)我焦慮時會有一些身體不適（比如心跳、加速、緊張）
23. 我擔(dān)心我的病可能會傳給我孩子
24. 擔(dān)心今后的活動和日常生活不得不依靠他人
25. 擔(dān)心以后不能追求我的愛好
26. 擔(dān)心疾病過程中會有一些大的治療（如手術(shù)）
27. 擔(dān)心治療和藥物會損毀我的身體
28. 我擔(dān)心如果我發(fā)生什么事情，家庭會怎么樣
29. 擔(dān)心今后不能再繼續(xù)工作了
30. 您的疾病對您生活的影響有多大?
31. 您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長時間？
32. 您感覺您能在多大程度上控制住您的疾?。?/legend>
33. 您認(rèn)為您接受的治療（藥物等）能在多大程度上對疾病有所幫助？
34. 您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大？
35. 您有多關(guān)切您的疾??？
36. 您感覺您在多大程度上了解自己的疾病？
37. 疾病在多大程度上影響您的情緒？（比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或憂郁？）
38. 請按照次序列出三個最重要的因素，您相信這3個因素導(dǎo)致了您的疾病，對我來說最重要的病因是
1.
2.
3.
39. 你在多大程度上希望自己參與作出各種治療決定?
40. 你是否經(jīng)常想與親戚、朋友談?wù)撃愕募膊?
41. 最近幾個月來，你從醫(yī)生、護士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識?
42. 你是否經(jīng)常詢問醫(yī)生，關(guān)于你的疾病你自己該如何去做?
43. 近幾個月，你從書本、雜志、報刊上了解多少有關(guān)你的疾病信息?
44. 關(guān)于疾病，你向醫(yī)生問了多少問題?
45. 碰到和自己患有同種疾病的人時，你會與他交流多少有關(guān)疾病的問題?
46. 親朋好友向你詢問病情時，你是否經(jīng)常與他談?wù)撛S多病情細(xì)節(jié)?
47. 當(dāng)別人和你討論你的疾病時，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在想些別的事情?
48. 你是否覺得沒必要老去考慮疾病的事，而更愿意與親友談別的?
49. 你的疾病是否讓你用更積極的態(tài)度去對待生活中的一些事?
50. 想到自己的疾病時，你是否經(jīng)常做些別的事情來分散自己的注意力?
51. 當(dāng)親朋好友與你談起你的疾病時，你是否經(jīng)常想換個話題?
52. 在多大程度上你想忘掉你的疾病?
53. 你是否經(jīng)常通過看電視等娛樂方式來分散自己對疾病的注意力?
54. 你是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的?
55. 你是否經(jīng)常覺得，因為疾病，自己對今后各方面的事都不關(guān)心了?
56. 你是否經(jīng)常覺得自己要戰(zhàn)勝不了疾病了（向疾病屈服）?
57. 你是否經(jīng)常覺得自己對疾病無能為力?
58. 對于你的疾病，你是否經(jīng)常感到無能為力，只能聽天由命了?
59. 在我遇到問題時有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會出現(xiàn)在我的身旁
60. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷
61. 我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
62. 在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
63. 當(dāng)我有困難時有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉
64. 我的朋友們能真正的幫助我
65. 在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
66. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
67. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
68. 在我的生活中有某些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情
69. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
70. 我能與朋友們討論自己的難題
71. 我擔(dān)心照顧者因為照顧我而影響健康
72. 我擔(dān)心照顧者因為照顧我而要承受更多的責(zé)任
73. 我認(rèn)為照護我需要耗費過多的費用
74. 我感到我是照護者的大麻煩
75. 我感到我是照護者的負(fù)擔(dān)
76. 我感到由于我的疾病照護者隨時要面對很多事情
77. 我對我給照護者提出的要求而感到內(nèi)疚
78. 我認(rèn)為我給照護者帶來了經(jīng)濟困難
79. 我認(rèn)為我的照護者對我的照顧超出了他們的能力
80. 我擔(dān)心我的照護者身體不能應(yīng)付照護我的要求
更多問卷 復(fù)制此問卷