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留守兒童心理健康調(diào)查問卷
一．基本信息
1．您的年齡：
2．您和父母一起生活的時間截至目前（ ）
A ．一直一起生活
B ．到5歲
C ．到10歲
D ．到15歲
E ．幾乎沒一起生活過
3．父母外出務工后，您主要和誰生活（可多選）( )
A ．祖父母
B ．外祖父母
C ．其他親戚
D ．自己生活
二．心理感受
1．當您感到難過、委屈時，您通常會（ ）
A．找身邊的人傾訴
B．自己默默承受
C．寫日記等方式宣泄
D．其他：
2．您是否會因為父母不在身邊而感到自卑（ ）
A．經(jīng)常會
B．偶爾會
C．從來不會
3．您覺得自己與父母的關系（ ）
A．非常親密
B．比較親密
C．一般
D．有些疏遠
三.人際交往
1.在學校里,您有幾個好朋友（ ）
A .很多(5個及以上)
B .3-4個
C .1-2個
D .幾乎沒有
2.您覺得和同學相處時（ ）
A .很愉快,能很好融入
B .比較愉快,但有時有小矛盾
C .不太愉快,經(jīng)常發(fā)生矛盾
D .感覺被孤立
四.未來期望
1.對于未來您（ ）
A .充滿信心,有明確目標
B ．比較樂觀，走一步看一步
C ．有些迷茫，不知道未來怎樣
D ．很悲觀，覺得沒什么希望
2．您希望父母能多關心您的（可多選） （ ）
A ．學習情況
B ．日常生活
C ．興趣愛好
D ．心理感受
E ．其他：
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