農(nóng)村留守兒童心理問(wèn)卷調(diào)查
1. 你的性別
男
女
2. 你的年齡:______ 歲
3. 你目前和誰(shuí)一起生活?(可多選)
爺爺奶奶/外公外婆
其他親戚
兄弟姐妹
自己一人
其他
4. 父母外出打工多久回家一次?
1個(gè)月以內(nèi)
3-6個(gè)月
1年
1年以上
幾乎不回來(lái)
5. 你經(jīng)常感到孤獨(dú)嗎?
總是
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
6. 你會(huì)因?yàn)橄肽罡改付y過(guò)嗎?
每天都會(huì)
經(jīng)常
偶爾
很少
不會(huì)
7. 遇到困難或煩惱時(shí),你會(huì)和誰(shuí)說(shuō)?(可多選)
父母(電話/視頻)
照顧你的家人
老師
朋友
不說(shuō)
其他
8. 你覺(jué)得自己容易發(fā)脾氣或情緒低落嗎?
非常容易
比較容易
一般
不太容易
完全不會(huì)
9. 你晚上睡覺(jué)會(huì)做噩夢(mèng)或失眠嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
10. 父母不在身邊,對(duì)你的學(xué)習(xí)有影響嗎?
影響很大
有些影響
沒(méi)影響
說(shuō)不清
11. 放學(xué)后你通常做什么?
寫作業(yè)
做家務(wù)/農(nóng)活
和伙伴玩
玩手機(jī)
看電視
其他
12. 你對(duì)自己的學(xué)習(xí)成績(jī)滿意嗎?
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
很不滿意
13. 如果遇到學(xué)習(xí)困難,你會(huì)主動(dòng)問(wèn)老師或同學(xué)嗎?
總是會(huì)
經(jīng)常會(huì)
偶爾會(huì)
很少會(huì)
不會(huì)
14. 你和照顧你的家人(如爺爺奶奶)相處愉快嗎?
非常愉快
比較愉快
一般
不太愉快
經(jīng)常吵架
15. 在學(xué)校你有好朋友嗎?
有很多
有幾個(gè)
很少
沒(méi)有
16. 你覺(jué)得老師和同學(xué)關(guān)心你嗎?
非常關(guān)心
比較關(guān)心
一般
不太關(guān)心
完全不關(guān)心
17. 你是否曾因“父母不在身邊”被他人嘲笑或欺負(fù)?
經(jīng)常
偶爾
很少
從未
18. 你覺(jué)得自己是一個(gè)快樂(lè)的人嗎?
總是很快樂(lè)
經(jīng)??鞓?lè)
一般
不太快樂(lè)
很不快樂(lè)
19. 你對(duì)自己未來(lái)的生活有信心嗎?
非常有信心
比較有信心
一般
不太有信心
很沒(méi)信心
20. 你希望父母如何支持你(可多選)
多打電話關(guān)心我
回家看我
給我買學(xué)習(xí)用品
多和老師溝通
其他
21. 你最大的煩惱是什么?
22. 你最近最開(kāi)心的一件事是什么?
23. 如果可以對(duì)父母說(shuō)一句話,你最想說(shuō)什么?
24. 你希望學(xué)校或社區(qū)提供哪些幫助?(可多選)
心理老師聊天
課外興趣班
親子活動(dòng)機(jī)會(huì)
學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
免費(fèi)電話聯(lián)系父母
25. 如果有一個(gè)“心理信箱”可以匿名寫信傾訴煩惱,你會(huì)使用嗎?
會(huì)
可能會(huì)
不會(huì)
關(guān)閉
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