聲明與同意選擇

      我已仔細閱讀并理解上述有關本次調查的信息。我知曉參與是完全自愿的，我可以隨時退出且不會影響我和孩子獲得的服務。我理解我所提供的信息將被嚴格保密并僅用于指定的研究目的。

6、您孩子被診斷為孤獨癥時的年齡是

7、您孩子已康復訓練的時間為：

9、請跟你身邊的人相比，判斷你家的家庭條件在下面的階梯上處于何種位置（10 代表最好；5代表處于中間水平；1代表最差），并在相應的位置后面打“√”。

10、當您因照護孩子感到壓力或情緒低落時，通常向誰傾訴？

11、您是否參與過孤獨癥家庭互助活動（如線上/線下交流會）？

12、若選“是”，活動對您的幫助程度如何？

 13、孩子目前接受的主要康復治療方式是

14、這些康復服務的主要獲取渠道是？

15、家庭為孩子康復承擔的月均費用約為：______元

16、過去一年，您獲得過哪些經濟援助？

17、誰協(xié)助您完成日常照護工作（如接送康復、生活照料）？

18、家庭在日常生活中最需要哪些幫助？

19、您獲取孤獨癥康復知識和政策信息的主要渠道是？

20、您對目前獲得的社會支持整體滿意度如何？

21、您認為當前支持最需要改善的方面是？

A. 以下是你可能有過或感覺到的情況或想法。請按照過去1周內你的實際情況或感覺,在適當的空格內畫“○”或打“√”。

B．請仔細閱讀每一道題，指出最近一周內（包括當天），被各種癥狀煩擾的程度，并按以下標準進行選擇：選1表示“無”；選2表示“輕度，無多大煩擾”；選擇3表示“中度，感到不適但尚能忍受”；選4表示“重度，只能勉強忍受?！碧钤诤竺胬ㄌ柪?。

C. 以下是了解你內心的感受，而非軀體上的感覺，請在與你實際情況最符合的選項上畫“○”或打“√”

D. 以下可能是你照顧孩子時候的感受，請依據你的真實情況選擇最符合你現(xiàn)狀的選項。

E. 請您仔細閱讀每一個項目，然后根據自己的實際情況，選擇一個最符合自己的選項，并在相應的選項上畫“○”或打“√”。

F.請您根據通常情況下，以下行為在一周之內出現(xiàn)的頻率作答，在相應的數字上畫“○”或打“√”。

當我和配偶、孩子三個人在一起時，

當我和孩子單獨在一起時，

G. 請您仔細閱讀每一個項目，然后根據自己在婚姻中與配偶的實際情況，選擇一個最符合自己的選項，并在相應的選項上畫“○”或打“√”。

H. 下面的26個句子是描述人們平時對于自我的態(tài)度，請你認真閱讀每一個句子，然后根據實際情況或感受，在右面選擇合適的答案畫“○”或打“√”。

I. 每個人面對不愉快的經歷時都會有著自己的反應方式。請仔細閱讀下面的每一題，并在你認為能表明你通常想法的數字上畫“○”或打“√”。

J. 請將這些描述與自己的實際情況比較，選出最適合你的答案。

K. 請您仔細閱讀每一個項目，然后根據自己的實際情況，選擇一個最符合自己的選項，并在相應的選項上畫“○”或打“√”。

L. 請根據您自己的感受和體會，選出最符合您情況的選項。答案無正確與錯誤或好壞之分，請按照您的真實的情況來描述您自己。

M. 這份量表旨在了解您日常教養(yǎng)中的感受，請您詳細閱讀每一項題目，想一想題目中 所敘述的情形與您或您的孩子是否符合，請依照您看到題目后的第一感受選擇最接近的答案。