河南省二七區(qū)兒童健康“五小”專項(xiàng)家長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷

家長(zhǎng)您好！您的回答將為孩子們未來(lái)健康帶來(lái)保駕護(hù)航！這是一份關(guān)于您孩子生活習(xí)慣與健康的匿名問(wèn)卷，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)按真實(shí)情況填寫請(qǐng)牢記 3條原則：誠(chéng)實(shí)優(yōu)先 → 不要猜測(cè)“正確答案”，你的日常就是最佳答案！問(wèn)卷不超過(guò)隱私保護(hù) → 問(wèn)卷僅用編號(hào)標(biāo)記，結(jié)果絕不單獨(dú)公開(kāi)。

預(yù)計(jì)耗時(shí)：15-20分鐘（請(qǐng)耐心完成每一題）

1. 填表人身份:
第一部分:核心信息（必填）
2. 父親民族:_______
3. 母親民族:_______
4. 父親年齡:________周歲
5. 母親年齡:________周歲
6. 父親身高:________cm
7. 母親身高:________cm
8. 父親體重:________kg
9. 母親體重:________kg
10. 父親受教育程度:
11. 母親受教育程度:
12. 1.孩子基本信息
13. 年齡:________周歲
14. 身高:________cm（近3個(gè)月測(cè)量值）
15. 體重:________kg（近1個(gè)月測(cè)量值）
16. 是否順產(chǎn):
17. 出生后喂養(yǎng)方式:
18. 2.家庭環(huán)境
19. 監(jiān)護(hù)人每日陪伴時(shí)間:
20. 是否有人在家里吸煙:
21. 孩子是否可以聞到煙味:
22. 聞到煙味頻率:
23. 聞到煙味持續(xù)時(shí)間:
24. 家庭健康關(guān)注重點(diǎn)（多選）:
25. 3.生活習(xí)慣:每日屏幕娛樂(lè)時(shí)間（非學(xué)習(xí)）:
26. 甜食/含糖飲料攝入頻率:
27. 兒童每天戶外時(shí)間:
28. 過(guò)去1年是否因以下問(wèn)題就醫(yī)?（可多選）
第二部分:動(dòng)態(tài)模塊
模塊A:家庭飲食習(xí)慣:
29. 早餐規(guī)律性:
30. 蔬菜水果攝入量:
31. 周內(nèi)起床時(shí)間:
32. 周內(nèi)就寢時(shí)間:
33. 平均每日睡眠時(shí)長(zhǎng):
34. 體育鍛煉頻率:
35. 每周中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如跑步、游泳）天數(shù):
模塊B:
孩子近期表現(xiàn):
36. 情緒穩(wěn)定性:
37. 社交意愿:
38. 家庭支持情況:是否與孩子討論情緒問(wèn)題?
39. 是否接觸過(guò)心理服務(wù)?
模塊C:
口腔護(hù)理習(xí)慣:
40. 孩子幾歲開(kāi)始刷牙:________周歲
41. 每天刷牙幾次:
42. 每次刷牙持續(xù)時(shí)間:
43. 監(jiān)督刷牙頻率:
44. 最近一次牙科檢查:
既往問(wèn)題:
45. 乳牙齲齒數(shù)量:
46. 是否接受窩溝封閉?
模塊D:
47. 孩子慣用手:
48. 學(xué)習(xí)坐姿:
49. 玩電子產(chǎn)品坐姿:
50. 孩子提重物姿勢(shì):
骨骼健康觀察:
51. 是否發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象?（多選）
52. 每日戶外活動(dòng)時(shí)間:
營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充:
53. 是否持續(xù)補(bǔ)充?
模塊E:
用眼環(huán)境:
54. 讀寫時(shí)照明是否充足?
55. 電子設(shè)備使用距離:
防控措施:
56. 是否采取以下方法?（多選）
第三部分:健康需求與隨訪（必填）
57. 您最希望獲得的健康指導(dǎo):
58. 是否愿意參與后續(xù)健康隨訪?
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