學生姓名
這學期身體狀況總體感覺（學生填寫）
這學期是否經(jīng)常感到以下不適？（學生填寫）
這學期總體情緒狀態(tài)（學生填寫）
學習壓力感受（學生填寫）
與同學相處（學生填寫）
重大既往病史 ，曾患過需住院或長期治療的疾病（家長填寫）
家族成員中是否有以下疾病史？（家長填寫）
您對孩子目前的健康狀況最關(guān)注的是哪方面？
（家長填寫）