基于Meludia的人工耳蝸音樂康復訓練計劃報名表

本報名表用于初步篩選適合參與Meludia音樂訓練計劃的人工耳蝸使用者，請您根據(jù)您的實際情況填寫問卷。團隊將根據(jù)您的具體情況和報名人數(shù)確定訓練資格。
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡：
4. 您的職業(yè)：
5. 您的最高學歷：
6. 您的常住地：
7. 您的手機號碼：
8. 您的助聽方式：
9. 聽力下降原因：
10. 您首次發(fā)現(xiàn)聽力下降的年齡是：
11. 您是否參與過專業(yè)系統(tǒng)的音樂培訓課程？（不論在佩戴人工耳蝸之前還是佩戴人工耳蝸之后）
12. 您是否佩戴過助聽器？
13. 您已經(jīng)使用人工耳蝸（    ）年？
14. 您的植入體型號是：
15. 您的體外機型號是：
16. 目前的聽力效果：
本次的音樂訓練計劃將持續(xù)3～4個月，需要您具備以下部分條件，請您根據(jù)您的具體情況填寫。
17. 您是否能熟練使用電子設備（電腦、平板電腦等）？
18. 本次音樂訓練計劃將在1周內(nèi)進行4次在線音樂訓練，每次不少于45～60分鐘，共4～8周。您是否有足夠的精力和資源支持參與本次訓練？
19. 本次音樂訓練計劃前后設置3次聽力學評估，需您本人前往奧地利人工耳蝸北京總部參與評估。您是否有足夠的精力和資源支持參與評估？
20. 如您對于本次訓練計劃還有其他疑問，歡迎在此處留言。
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