空巢老人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問卷

一、基本信息
1. 您的性別:
2. 您的年齡:
3. 您的文化程度:
4. 您的婚姻狀況:
5. 您的居住情況:
6. 您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源:
7. 您的月收入情況:
8. 您參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況:
9. 您是否患有慢性疾病?
二、健康狀況
1. 您過去兩周內(nèi)是否生過病?
2. 如果生過病，主要癥狀是:（可多選）
3. 您過去一年是否住過院?
4. 您目前服用的藥物有哪些?（可多選）
5. 您最近一次健康體檢是什么時(shí)候?
6. 您是否接受過健康指導(dǎo)?
7. 您對(duì)自己目前的健康狀況評(píng)價(jià)如何?
8. 您是否有以下心理問題?（可多選）
9. 您的日常生活自理能力如何?
三、醫(yī)療服務(wù)利用情況
1. 您生病時(shí)通常去哪里看病?（可多選）
2. 您選擇上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因是:（可多選）
3. 您生病后未及時(shí)就醫(yī)的原因是什么?（可多選）
4. 您對(duì)目前的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)感覺如何?
5. 您是否接受過老年人健康管理服務(wù)?
6. 您最近一次接受健康體檢的結(jié)果是否有醫(yī)生向您解釋?
7. 您是否有家庭醫(yī)生?
8. 您對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度如何?
9. 您與家庭醫(yī)生聯(lián)系的頻率如何?
10. 您是否使用過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)?
四、醫(yī)療服務(wù)需求
1. 您最希望社區(qū)提供哪些醫(yī)療服務(wù)?（可多選）
2. 您對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間安排有什么建議?
3. 您希望社區(qū)提供哪些健康管理服務(wù)?（可多選）
4. 您對(duì)慢性病管理服務(wù)的需求是:（可多選）
5. 您是否需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)?
6. 您對(duì)心理健康服務(wù)的需求是:（可多選）
7. 您希望通過什么方式獲得健康知識(shí)?（可多選）
8. 您對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)還有哪些意見和建議?
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