重慶市渝北區(qū)失能老人照護需求及意向調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：

您好！我們是渝北區(qū)失能老人照護需求調(diào)研小組，本次調(diào)查旨在了解失能老人長期照護現(xiàn)狀與需求，為政府優(yōu)化照護政策提供依據(jù)。問卷匿名填寫，數(shù)據(jù)僅用于學術研究，信息嚴格保密。感謝您的支持！

一、基本情況
1.失能老人的性別：
2.失能老人的年齡：
3.失能老人的子女數(shù)量是（）
4.失能老人現(xiàn)在患哪些疾病（）

二、經(jīng)濟與醫(yī)療保障：

5.失能、半失能老人收入來源?（ ）
6.失能、半失能老人的醫(yī)療保障類型（ ）
7.失能、半失能老人對醫(yī)療護理費承擔方式（ ）

三、生活照護需求

8.日常生活輔助需求（請勾選每項所需幫助程度）

  • 完全獨立
  • 需少量幫助
  • 需大量幫助
  • 完全依賴
進食
穿衣
入廁
控制大小便
室內(nèi)活動
洗澡
9.目前主要是誰在照料和護理（）
10.對現(xiàn)有照護服務的滿意度（ ）

四、政府支持與困難：

11長期照護險的知曉與申請情況（ ）
12.照護中遇到的困難（ ）
13.希望政府/社會提供的幫助（ ）
14.當前照護體系存在的問題（ ）
15.對國家建立長期照護體系的信心（ ）
16.對社會/政府關懷度的評價（ ）

五、家庭照護支持：

17.希望的照護場所（ ）
18.照護對工作的影響（ ）
19.照護帶來的經(jīng)濟負擔（ ）
20.照護帶來的身心壓力（ ）

六、補充建議

您對完善失能老人照護政策還有哪些建議?
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