榆中縣X社區(qū)老年人口腔健康認知及需求現(xiàn)狀研究的調(diào)查問卷[復(fù)制]

一、基本信息：
1. 性別:
2.年齡 （ ）（自填）
3.教育程度:
4.家庭長居地址:
5. 您的家庭月收入大約是？
6.?您是否患有以下慢性疾??？（可多選）
7.?您目前的牙齒狀況如何？
8.假牙:
9.牙齒數(shù)目（不包括假牙）:
10.缺牙數(shù)目（顆）:
11.您現(xiàn)在是否有以下口腔問題？（可多選）
二、口腔健康認知
12.刷牙時牙齦出血是正常的嗎？
13.細菌可以引起牙齦發(fā)炎嗎？
14.刷牙可以預(yù)防牙齦出血？
15.細菌可以引起齲齒？
16.吃糖可以導(dǎo)致齲齒？
17.氟化物對保護牙齒有沒有用？
18.口腔疾病可能會影響全身健康？
19.通過什么途徑了解口腔健康知識？（可多選）
20.口腔健康對自己的生活很重要？
21.定期口腔檢查是有必要？
22.牙齒的好壞是天生的，與自己的保護關(guān)系不大？
23.保持口腔健康可以促進自己的身體健康？
24.對自己的全身健康狀況評價？
25.對自己的牙齒和口腔狀況評價？
三、健康需求
26.?如果社區(qū)組織免費的口腔健康講座，您是否愿意參加？
27.您希望社區(qū)提供哪些口腔健康管理服務(wù)？（可多選）
28.您認為影響您進行口腔健康管理的主要因素是什么？（可多選）
29.您希望獲得健康管理服務(wù)嗎？
30.您希望獲得哪些健康管理服務(wù)項目？ （可多選）
31.您對健康管理的需求方式是什么？ （可多選）
32.您希望通過以下哪種途徑獲得個人健康管理服務(wù)？（可多選）
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