宛南實(shí)驗(yàn)幼兒園小班幼兒基本情況調(diào)查表

1.您的園區(qū)是
2.您的班級(jí)是
3.幼兒姓名
4.幼兒小名
5.出生年月
6.性別
健康狀況
1.過(guò)敏體質(zhì)
2.患病情況
3.曾患傳染病記錄：

4.是否有教師需要關(guān)注的疾?。?/p>

5.其他特殊病史（包括手術(shù)史）：
入托情況
1.入托情況：
幼兒生活習(xí)慣
1.午睡習(xí)慣
2.獨(dú)立入睡
3.睡覺時(shí)是否有特殊情況
4.每日起床時(shí)間：
5.午睡時(shí)間：
6.晚上入睡時(shí)間：
7.飲食習(xí)慣
8.喜歡的食物
9.不喜歡的食物：
10.有無(wú)過(guò)敏食物：
11.一餐飯大約需多長(zhǎng)時(shí)間：

排泄習(xí)慣

12.能否主動(dòng)表達(dá)需求

13.是否還穿尿不濕：

12.排便是否有規(guī)律：

幼兒自理能力
1.獨(dú)立穿
2.大小便后自己拉褲子：
3.自己用大口杯喝水：
4.自己用勺子：
5.會(huì)自己洗手：
幼兒運(yùn)動(dòng)能力
1.扶欄雙腳交替上下樓梯
2.會(huì)騎多輪童車：
3.自己玩滑梯：
4.雙手向上拋球：
5.雙腳連續(xù)向前跳：
幼兒語(yǔ)言能力

1.習(xí)慣用語(yǔ)：

2.能理解日常會(huì)話：

3.會(huì)使用短句：

4.語(yǔ)言交往：

5.口齒清晰程度：

6.用語(yǔ)言表達(dá)需求：

幼兒社會(huì)交往

1.與成人交往：

2.與同伴交往：

3.與同伴交往的機(jī)會(huì)：
4.與同伴發(fā)生沖突時(shí)有哪些表現(xiàn)：

5.家長(zhǎng)是否每天有時(shí)間與孩子游戲或交流

個(gè)性
35.個(gè)性
其他
1.最喜歡的玩具：
2.最喜歡看的電視節(jié)目：
3.經(jīng)常照顧幼兒的成人：
4.特殊關(guān)注：

5.家長(zhǎng)特殊要求（家長(zhǎng)對(duì)孩子入園的擔(dān)心或需求有哪些？）

填表時(shí)間
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