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子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛篩查
1. 您的姓名:
2. 您的年齡:
3. 子宮內(nèi)膜異位癥（包含巧克力囊腫）確診年份:
4. 請輸入您的聯(lián)系方式（選填，用于后續(xù)答疑）:
5. 您的月經(jīng)周期（兩次月經(jīng)間的間隔天數(shù)）:
6. 每次月經(jīng)平均出血天數(shù):
7. 末次月經(jīng)來潮時間:
8. 經(jīng)期疼痛評分
無痛(
0
)
最痛(
10
)
9. 出現(xiàn)痛經(jīng)的平均天數(shù):
10. 非經(jīng)期疼痛評分
無痛(
0
)
最痛(
10
)
11. 出現(xiàn)非經(jīng)期疼痛的平均天數(shù):
12. 是否接受過子宮內(nèi)膜異位癥（含巧囊）手術(shù)
是（手術(shù)時間）
否
13. 短期內(nèi)（約2年）生育計劃
有
無
14. 近期相關(guān)檢查（若有可填檢查時間）
B超
MRI（核磁共振）
15. 目前治療藥物有哪些:
GnRH-a（每個月或3個月肚皮針）
地諾孕素
曼月樂環(huán)（避孕環(huán)）
止疼藥
其他
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