MS一般情況調(diào)查表【復(fù)制】
年齡:
民族:
性別:
女性
男性
居住地:
城市
縣城
農(nóng)村
婚姻狀況:
已婚
未婚
離異或喪偶
文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中
大專及本科
碩士及以上
職業(yè)（勞動形式）:
〇體力勞動者
〇腦力勞動者
BMI
18.5-25
低于18.5
高于25
家庭月收入:
＜3000元
3000-5000元之間
>5000元
疾病史
您是否被診斷患有以下疾病（可多選）?
糖尿病
高血壓
血脂紊亂
心血管病（如冠心病、心肌梗死）
非酒精性脂肪肝
痛風
多囊卵巢綜合征
其他（請注明）:
吸煙史:
是
否
醫(yī)療付費方式:
新型農(nóng)村合作醫(yī)療 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 商業(yè)保險
新型農(nóng)村合作醫(yī)療
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
商業(yè)保險
飲酒史
是
否
代謝綜合征病史
≤5年
5-10年
≥10年
關(guān)閉
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