美萊健牌金銀花枇杷糖(Sample Z)人群試食試驗試食完成后問卷
問卷了解大家試食完成后的一般健康狀況
姓名
性別
年齡
1、總體來講,試食完成后您的健康狀況是:
非常好
很好
好
一般
差
2、試食完成后您覺得自己的健康狀況是:
比試食前好多了
比試食前好一些
跟試食前差不多
比試食前差一些
比試食前差多了
3、試食期間您的飲食習慣有改變嘛?
沒有改變,基本一致
改變較大
4、試食后您的胃口怎么樣?
很好(到飯點就感覺很饑餓)
好(到飯點有饑餓的感覺)
一般(到飯點也沒有感覺饑餓)
不好(到飯點也不想吃飯)
5、試食后您的睡眠時間大概是?
4h以下
4~6 h(包含6 h)
6-8 h(包含8 h)
8-10 h(包含10 h)
10 h以上
6、試食后您的精神狀態(tài)怎么樣?
狀態(tài)很好:精力充沛,情緒穩(wěn)定,對日常事務充滿興趣,睡眠和食欲良好,能高效處理工作 / 學習。
偶爾有輕微疲勞,但很快恢復,情緒整體平穩(wěn),多數(shù)時候能專注做事,不影響生活節(jié)奏。
狀態(tài)一般:時有疲勞感,情緒波動較?。ㄈ缗紶枱┰昊虻吐洌?,做事效率略有下降,但能完成主要任務。
狀態(tài)較差:經(jīng)常感到疲憊,情緒易低落或焦慮,對很多事情提不起興趣,睡眠 / 食欲受影響,日常活動需勉強完成。
狀態(tài)很差:持續(xù)精神萎靡,情緒低落 / 煩躁明顯且難以緩解,幾乎無法專注做事,睡眠 / 食欲嚴重紊亂,甚至影響基本社交。
7、試食后您的咽部有那些癥狀
咽痛,吞咽感覺到痛
咽癢,咽部不適總是想咳嗽
咽干,咽喉部位出現(xiàn)干燥、缺乏濕潤感的不適癥狀
干咳
異物感,好像有東西卡住,黏附感,堵塞感
多言加重,頻繁說話、長時間用嗓后明顯加劇的現(xiàn)象
7-1、您咽痛癥狀的分級是什么?
1 度,癥狀輕微,不影響日常生活,持續(xù)時間短
2 度,癥狀明顯,影響日常生活,持續(xù)時間稍長
3 度,癥狀嚴重,嚴重影響日常生活,持續(xù)時間很長
7-2、您咽癢癥狀的分級是什么?
1 度,偶有咽癢,即偶爾會感覺到咽部有輕微瘙癢感,不頻繁,對日常生活基本無影響。
2 度,咽癢,少量飲水可暫時緩解,意味著咽癢感較為經(jīng)常出現(xiàn),但通過喝少量水能夠使癢感得到短暫減輕。
3 度,咽癢明顯,飲水等不能緩解,此時咽癢感強烈,嚴重影響生活質量,可能會頻繁引發(fā)咳嗽,且通過飲水等常規(guī)方式無法有效緩解癥狀。
7-3、您咽干癥狀的分級是什么?
1 度,有咽干感覺,少量飲水可緩解,對日常生活無明顯影響。
2 度,咽干癥狀較為明顯,不時需要飲水才能緩解,可能會對說話、吞咽等日?;顒赢a(chǎn)生一定干擾。
3 度,咽干嚴重,飲水不能緩解,嚴重影響日常生活,可能伴有口腔黏膜干燥、疼痛等,甚至影響睡眠。
7-4、您干咳癥狀的分級是什么?
1 度,偶發(fā)干咳,即偶爾出現(xiàn)干咳情況,頻率較低,對日常生活幾乎沒有影響。
2 度,陣發(fā)干咳,干咳呈陣發(fā)性發(fā)作,發(fā)作時可能會連續(xù)咳嗽幾聲,但尚未嚴重影響日常生活與工作,仍可正常進行日?;顒印?/label>
3 度,連聲頻發(fā),影響休息與學習,表現(xiàn)為干咳頻繁發(fā)作,甚至連續(xù)不斷,嚴重干擾正常的休息、學習和工作,可能導致睡眠質量下降、注意力不集中等情況。
7-5、您異物感癥狀的分級是什么?
1 度,異物感偶爾出現(xiàn),不影響正常的吞咽、進食和呼吸,對日常生活影響較小。
2 度,異物感出現(xiàn)較為頻繁,在吞咽時感覺較為明顯,但仍能正常進食,可能會引起一定程度的焦慮和不適。
3 度,異物感持續(xù)存在,嚴重影響吞咽、進食和呼吸,甚至導致睡眠障礙、焦慮和抑郁等心理問題,對生活質量產(chǎn)生顯著影響。
7-6、您多言加重癥狀的分級是什么
1度,日常說話量較少時無明顯咽部不適;長時間或大聲說話后(如連續(xù)說話 1 小時以上),僅出現(xiàn)輕微咽干或短暫異物感,休息片刻(10-15 分鐘)后可自行緩解,不影響正常交流和生活。
2度,說話量稍多(如連續(xù)說話 30 分鐘以上)即出現(xiàn)明顯咽部癥狀(如咽干加重、咽癢、輕微疼痛或異物感持續(xù)),需主動減少說話或飲水才能緩解,對長時間交流(如會議、授課)有一定干擾,但仍能完成基本溝通。
3度,少量說話(如連續(xù)說話 10-15 分鐘)后即出現(xiàn)顯著咽部不適(如劇烈咽干、疼痛、異物感強烈,甚至聲音嘶?。仨毻V拐f話并長時間休息(半小時以上)才能部分緩解,嚴重影響日常交流(如無法正常工作、社交),甚至被迫減少說話頻率。
8、試食期間您有沒有吃過清咽潤喉類藥品及保健食品
吃過
沒有吃過
8-1、您吃的清咽潤喉類藥品及保健食品名稱
9、試食期間有沒有發(fā)燒?(體溫超過37.3℃視為發(fā)燒)
沒有
發(fā)燒一次
發(fā)燒兩次
發(fā)燒三次及以上
10、試食期間您有沒有感冒?
沒有
有
10-1、感冒之后有沒有服用藥物
沒有
有
11、試食期間您有沒有如下不適癥狀
無
惡心
反胃
腹痛
腹瀉
便秘
皮膚過敏
12、試食期間您有沒有生???
沒有
有
12-1、試食期間您生病的癥狀是什么?
12-2、試食期間您生病時服用的藥物是什么?
13、感謝您配合我們的研究,請您對我們的研究進行評價
安排合理,管理得當,隨訪及時
還可以
有待提高
不好
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