老年人健康調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友:
您好！感謝您參加這次調(diào)查活動，本次調(diào)查是為了客觀地了解現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人的健康狀況及其影響因素，調(diào)查結(jié)果將為政府及有關(guān)部門制定健康管理策略及養(yǎng)老保障政策提供參考依據(jù)。本調(diào)查匿名進(jìn)行，結(jié)果僅用于科研，我們將對您的信息嚴(yán)格保密。您的配合和支持對于我們完成以上調(diào)查任務(wù)有著重要的意義，希望您能認(rèn)真、客觀填寫，為此我們表示衷心的感謝！
第一部分:A一般情況調(diào)查
1.性 別:
2.年 齡: 周歲（精確到整數(shù)）
3.入住前居住地方:
4.教育程度:
5.婚姻狀況:
6.您是否吸煙:
7.您是否飲酒:
8是否運(yùn)動
9.入住前主要居住情況:
10.有無子女:
若有子女，子女?dāng)?shù)量（）個
11.入住前主要職業(yè):
12.目前主要經(jīng)濟(jì)來源:
13.自評經(jīng)濟(jì)狀況:
14.入住機(jī)構(gòu)費(fèi)用主要承擔(dān)者:
15.患慢性病情況（醫(yī)生診斷的，需要長期服藥或管理的疾病，可多選）:
16.糖尿病
類型:
17.腦卒中類型:
類型
18.是否為首發(fā)卒中:
19.入住本機(jī)構(gòu)時長:
20.入住本機(jī)構(gòu)的主要原因:（可多選）
21.居住類型:
22.主要照護(hù)等級:
A1我感到悲傷、沮喪、情緒低落，想哭。
2我感到自責(zé)，認(rèn)為自己有錯，認(rèn)為自己有罪。
3我睡眠不好，難以入睡或者醒得很早
4我感到很疲勞，沒有精力。
5我的食欲改變了，不想吃或者過度進(jìn)食。
6社交退縮:我感到自己被人疏遠(yuǎn)，覺得沒有人關(guān)心我
7絕望感:我感到灰心喪氣，沒有希望，覺得人生沒有意義。
1.當(dāng)發(fā)生變化時，我能靈活應(yīng)對
2.遇到困難時我都可以處理
3.面對問題時，我會幽默應(yīng)對
4.透過經(jīng)驗(yàn)的積累，使我變得更加堅強(qiáng)
5.經(jīng)歷生病或者苦難后，我的復(fù)原能力很強(qiáng)
6.即使遇到障礙，我也可以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)
7.面臨壓力時，我會聚精會神思考問題
8.我不會因失敗而沮喪
9.面臨生活中的挑戰(zhàn)，我認(rèn)為我是個堅強(qiáng)的人
10.我有能力處理不愉快的感覺，例如生氣
C1，您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2，近一年來您
3，您與鄰居
4，您與同事
5，從家庭成員可以得到的支持和照顧情況 A夫妻
B父母
C兒女
D兄弟姐妹
E其他成員
6，過去，在您遇到急難情況時，得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:（如無任何來源，就不要再選其他選項(xiàng)）
7，在遇到急難情況時，得到的安慰和關(guān)心的來源
8，您遇到煩惱時的傾訴方式
9，您遇到煩惱時的求助方式
10，對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您
簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)正確得1分，錯誤0分。1.今年是哪一年
現(xiàn)在是什么季節(jié)?
現(xiàn)在是幾月份?
今天是幾號?
今天是星期幾?
2.你住在哪個省?
你住在哪個縣(區(qū))?
你住在哪個村(街道)?
咱們現(xiàn)在哪個養(yǎng)老院?
咱們現(xiàn)在在第幾層樓?
3.記憶力(3 分)告訴你三種東西，我說完后，請你重復(fù)一遍并記住,待會還會問你(各1分，共3分)
4.100-7=?連續(xù)減5次(93、86、79、72、65.各1分，共5分。若錯了，但下一個答案正確，只記一次錯誤)
5.回憶能力(3 分)
6命名能力.出示手表，問這個是什么東西?
出示鋼筆，問這個是什么東西
7復(fù)述能力。我現(xiàn)在說一句話，請跟我清楚的重復(fù)一遍(四十四只石獅子)!
8.閱讀能力(閉上你的眼睛)請你念念這句話，并按上面意思去做!
9.三步命令.我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始:“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的左腿上。”(每個動作1分，共3分)
11.書寫能力要求受試者自己寫一句充整的句子
12.結(jié)構(gòu)能力(出示圖案)請你照上面圖案畫下來!
兒童期創(chuàng)傷問卷1.我吃不飽
2.有人照顧我，保護(hù)我
3.家里有人喊我“笨蛋”，“懶蟲”，或者“丑八怪”等
4.父母過于酗酒或者揮霍浪費(fèi)，以致不能照顧家庭
5.家里有人使我覺得自己是很重要或者不一般
6.我不得不穿臟衣服
7.我感到家里人愛我
8.我覺得父母希望從來沒有生過我
9.家里有人把我打傷得很嚴(yán)重，不得不去醫(yī)院
10.當(dāng)時我并不希望去改變家里得什么
11.家里有打我打得鼻青臉腫或者傷痕累累
12.家里有人用皮帶、繩子、木板或者硬東西懲罰我
13.家里人彼此相互關(guān)心
14.家里有人向我說過刻薄或者侮辱性的話
15.我覺得我受到了軀體虐待
16.我的童年是美好的
17.我被打的很重，引起了老師，鄰居或者醫(yī)生的注意
18.我覺得家里有人憎恨我
19.家里人關(guān)系很親密
20.有人試圖以性的方式觸摸我或者讓我觸摸他
21.有人威脅或者引誘我同他做性方面的事
22.我的家是世界上最好的
23.有人試圖讓我做或者看性方面的事
24.有人猥褻我
25.我認(rèn)為我受到了情感虐待
26.如果需要，有人會送我去醫(yī)院
27.我認(rèn)為我受到了性虐待
28.家是我力量和支持的源泉
長期悲傷障礙（老年經(jīng)歷）1:你是否感到與逝者分離的痛苦?
2:你是否感到無法接受逝者的死亡?
3:你是否經(jīng)?；貞浧鹗耪?
4:你是否感到內(nèi)疚或責(zé)備自己?
5:你是否因?yàn)槭耪叨械奖瘋?
6:你是否因?yàn)槭耪叨械綉嵟?/legend>
7:你是否因?yàn)槭耪叨械叫邜u?
8:你是否因?yàn)槭耪叨械焦陋?dú)?
9:你是否因?yàn)槭耪叨械綗o助?
10:你是否因?yàn)槭耪叨械浇^望
11:你是否因?yàn)槭耪叨械绞ハＭ?
12:你是否在失去逝者后的一段時間內(nèi)持續(xù)感到悲傷?
13:你是否因?yàn)槭ナ耪叨绊懥巳粘Ｉ?
應(yīng)對方式量表1.通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動解脫
2通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動解脫
2.與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱
3.盡量看到事物好的一面
4.改變自己的想法,重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
5.不把問題看得太重
6.堅持自己的立場，為自己想得到的斗爭
7.找出幾種不同的解決問題的方法
8.向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
9.改變原來的一些做法或自己的一些問題
10.借鑒他人處理類似困難情境的辦法
11.尋求業(yè)余愛好，積極參加文體活動
12.盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷或憤怒
13.試圖休息或休假，暫時把問題(煩惱)拋開
14.通過吸煙、喝酒、服藥或吃東西來解除煩惱
15.認(rèn)為時間會改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待
16.試圖忘記整個事情
17.依靠別人解決問題
18.接受現(xiàn)實(shí)，因?yàn)闆]有其他辦法
19.幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
20.自己安慰自己
孤獨(dú)1.總有人可以和我談?wù)撐业娜粘?/legend>
2.我想有一個真正親密的朋友
3.我感到一種空虛感
4.當(dāng)我有問題的時候，我有很多人可以依靠
5.我懷念和別人在一起的快樂時光
6.我發(fā)現(xiàn)我的朋友和熟人的圈子太小了
7.我有許多可以完全信任的人
8.我有許多親密的人
9.我希望有人陪伴在我周圍
10.我經(jīng)常感到被他人排擠
11.當(dāng)我需要的時候，我可以找我的朋友
1.子女就應(yīng)該住的離父母近一些方便照顧父母。
2..子女就應(yīng)該照顧生病的父母。
3.子女就應(yīng)該在經(jīng)濟(jì)上支持父母。
4.住在父母附近的子女至少一周要去看望父母一次。
5.子女就應(yīng)該多與父母溝通、交流，例如通過打電話、寫信或探望
6.子女就應(yīng)該對父母負(fù)責(zé)。
7.子女就應(yīng)該在一些特殊場合與父母團(tuán)聚，例如過年過節(jié)和婚喪嫁娶。
8.父母應(yīng)該和子女商量對他們生活有重大影響的事。
9.子女就應(yīng)該在情感上支持父母。
10.為了父母，子女就應(yīng)該心甘情愿地放棄一些自己的空閑時間。
11.在緊急情況下，子女就應(yīng)該為父母騰出個房間。
12.子女就應(yīng)該向父母提供建議。
13.為了照顧父母，子女就應(yīng)該調(diào)整自己的工作，例如，少加班或暫時減少工作時間。
14.子女就應(yīng)該時刻關(guān)注父母的健康。
15.為了照料父母，子女就應(yīng)該調(diào)整自己在家的時間，例如，把任務(wù)安排給別人，或暫時把任務(wù)放一邊。
16.子女就應(yīng)該幫助父母熟悉醫(yī)療保健服務(wù)。
M:自尊1. 我感到自己是一個有價值的人，至少與其他人在同一水平線上。
2.我感到自己有很多好的品質(zhì)。
*3.歸根結(jié)底，我傾向于認(rèn)為自己是一個失敗者。
4.我能像大多數(shù)人一樣把事情做好。
*5.我感到自己值得驕傲的地方不多。
6.我對自己持肯定態(tài)度。
7.總的來說，我對自己是滿意的。
8.我希望能為自己贏得更多尊重。
*9. 我確實(shí)時常感到自己毫無用處。
*10.我時常認(rèn)為自己一無是處。
根據(jù)過去一周的實(shí)際感受，選擇最符合的選項(xiàng)1我覺得比平常容易緊張和著急
2.我無緣無故地感到害怕
3.我容易心里煩亂或覺得驚恐
4.我覺得我可能將要發(fā)瘋
5.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸
6.我手腳發(fā)抖打顫
7.我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱
8.我感到容易衰弱和疲乏
*9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
10.我覺得心跳得很快
11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
12.我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的
13.我呼氣、吸氣都感到很容易
14.我手腳麻木和刺痛
15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
16.我常常要小便
*17.我的手腳常常是干燥溫暖的
18.我臉紅發(fā)熱
*19.我容易入睡并且一夜睡得很好
20我做惡夢
跌倒警覺度量表（SAFE）1.當(dāng)我感覺不舒服時，會先坐下來休息。
2.浴室或廁所沒有安裝扶手，對我沒有影響。
3.我習(xí)慣將東西堆放在床邊以便拿取。
4.人多的時候，我會靠著墻走。
5.地板潮濕時，我就小心走，不會滑倒的。
6.起床時，我會先坐十分鐘才下床活動。
7.晚上睡覺，我一定會開小燈。
8.我會選擇防滑的鞋子來穿。
9.雖然我走路有點(diǎn)不穩(wěn)，但下床扶著走到廁所是不會跌倒的。
10.偶爾我會頭暈，但不會因?yàn)檫@樣就跌倒。
11.我有助行器幫忙，下床活動不會跌倒的。
12.雖然我視力不好，但下床活動不會跌倒的。
13.雖然我的聽力有所下降，但下床活動不會跌倒的。
14雖然我晚上上不好，但若下床活動不會跌倒的。
15. 我知道每天吃的藥有沒有提高我跌倒的可能性。
16. 我每天要服用四種以上的藥物，但吃這些藥物不會造成我跌倒。
17. 雖然我服用的藥有跌倒發(fā)生的可能性，但是因?yàn)槌粤?xí)慣了，所以不會跌倒。
18. 我不喜歡麻煩護(hù)理人員
19.晚上上廁所，不好意思麻煩別人。
20.我覺得自己不太可能跌倒。
21.我雖然年紀(jì)大，小心一點(diǎn)就不會跌倒。
匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI)下面一些問題是關(guān)于您最近1個月的睡眠情況，請選擇填寫最符合您近1個月實(shí)際情況的答案請回答下列問題:近1個月，晚上上床睡覺通常在（）點(diǎn)
近1個月，從上床到入睡通常需要（）min
近1個月，通常早上（）點(diǎn)起床
近1個月，每夜通常實(shí)際睡眠（）h（不等于臥床時間)
近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱a.入睡困難
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.晚上睡覺時出現(xiàn)呼吸不暢
e.晚上睡覺出現(xiàn)大聲咳嗽或鼾聲高
f.晚上睡覺感覺冷
g.晚上睡覺感覺熱
h.晚上睡覺做噩夢
i.晚上睡覺身上出現(xiàn)疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情（請寫明）
j.其他影響睡眠的事情
近1個月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
近1個月，您用藥催眠的情況:
近1個月，您常感到困倦嗎?
近1個月您做事情的精力不足嗎?
生命質(zhì)量(SF-12)1.總體來說，您的健康狀況是
2.您目前的健康狀況是否限制了您進(jìn)行中等強(qiáng)度的活動，例如搬桌子、打掃或清潔地板、打保齡球、打太極拳等
3.您目前的健康狀況是否影響您步行上下樓梯?
4.過去 4 周，因健康問題，您在工作 / 日?；顒又?，有多少時間沒能按預(yù)期完成目標(biāo)?
5.過去 4 周，因健康問題，您在工作 / 日?；顒又?，有多少時間沒能像往常一樣細(xì)致完成?
6.過去 4 周，因情緒問題（如沮喪、焦慮），您在工作 / 日?；顒又?，有多少時間沒能按預(yù)期完成目標(biāo)?
7.過去 4 周，因情緒問題（如沮喪、焦慮），您在工作 / 日?；顒又校卸嗌贂r間沒能像往常一樣細(xì)致完成?
8.過去 4 周，疼痛對您正常工作（含外出工作、家務(wù)）干擾程度如何?
9.過去 4 周，您感覺平和、舒適的時間有多少?
10.過去 4 周，您感覺精力充沛的時間有多少?
11.過去 4 周，您感覺低落、沮喪的時間有多少?
12.過去 4 周，因健康問題，您受影響無法正常社交的時間有多少?
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