兒童支氣管激試驗(yàn)問卷

1. 患兒姓名
2. 性別：
3. 年齡（周歲）
4. 身高（cm）
5. 體重（kg）
6. 聯(lián)系方式
7. 激發(fā)編號
8. 請選擇日期：
9. 家庭住址
10. 具體癥狀表現(xiàn)（請勾選所有適用項(xiàng)）
11. 診斷
12. 哮喘治療時間
13. 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)
14. 總IgE數(shù)值
15. 過敏原
16. 以下哪些情況會誘發(fā)孩子的癥狀
17. 癥狀發(fā)作有無季節(jié)性規(guī)律
18. 癥狀主要集中在哪些時間段
19. 癥狀發(fā)作是否與運(yùn)動有關(guān)
20. 癥狀發(fā)作后持續(xù)時間
21. 孩子是否患有鼻炎
22. 孩子是否患有鼻竇炎
23. 孩子是否患有結(jié)膜炎
24. 孩子是否患有濕疹/蕁麻疹
25. 孩子是否有睡眠障礙/打鼾
26. 家屬（如父母、兄弟姐妹）是否有哮喘
27. 家屬是否有鼻炎
28. 家屬是否有結(jié)膜炎
29. 家屬是否有濕疹/蕁麻疹
30. 孩子出生方式
31. 孩子喂養(yǎng)方式
32. 家長對哮喘的了解程度
不了解(0)
了解(10)
33. 是否需要復(fù)查
34. 請拍照上傳孩子的肺功能報告
選擇文件
35. 請拍照上傳孩子的呼出氣一氧化氮結(jié)果
選擇文件
更多問卷 復(fù)制此問卷